治病求本从肝论治糖尿病

《黄帝内经灵枢·九针十二原》指出：“言不可治者，是未得其术也”！所谓“糖尿病是终身病”、“戴上糖帽子一辈子甩不掉”等悲观论调，则是因为没有找到治愈糖尿病的技术而已，并非糖尿病不可战胜。寻病必问因，治病必求本，这是中国医学的重要原则和医疗思路。

要征服糖尿病，首先就要找到“病根”并确立正确的治疗策略和治疗工具。本人从 1989 年与刘老编著国医泰斗代表作《肝胆源流论》，传承国医泰斗刘渡舟教授肝胆学术成果开始，就主张“从肝论治糖尿病”，于 1991 年主持研究“三消饮治疗 2 型糖尿病前瞻研究”就提出“从肝论治、以酸制甘”的治疗策略。三十多年以来，不断总结古今中外糖尿病研究及治疗领域的重要成果和创新技术，对当前的传统认识和糖尿病治疗策略进行了系统归纳和深刻反思，充分意识到，2 型糖尿病本质就是代谢病，2 型糖尿病与 1 型糖尿病最大的不同就是在病位和治疗方向上的根本差异。2 型糖尿病的病位肯定不在胰岛而是在胰岛之外，特别是主宰人体物质代谢的枢纽——肝代谢环节，治疗靶向不应该是指向胰岛，而是要“从肝论治”！

中国医学认为肝脏是人体气机之枢纽，依靠“疏泄、藏血”的功能以调节人体物质、能量和信息的活动，糖和激素包含在物质之内，肝脏无疑是糖代谢管理最为核心的脏腑，2 型糖尿病理应“从肝论治”。我们早从 1989 年《肝胆源流论》首版问世就提出并践行了“从肝论治糖尿病”治疗策略，至 2007 年《中医糖尿病治疗指南》中医界也统一了思想，明确指出“糖尿病病位主要在肝，其次在脾”。众所周知，就西方医学的认识，1 型糖尿病是胰岛出问题了，一旦发病，胰岛功能完全丧失，其病位确实在胰岛，必须终身依赖胰岛素替代治疗；而 2 型糖尿病则不然，不是胰岛出了问题，而是胰岛之外、人体物质代谢的关键枢纽“肝脏”出故障了。现代医学很明确，糖尿病就是一个代谢病，肝脏则是人体营养物质代谢的主器官，是全身代谢的枢纽，还是个巨大的糖库，通过储存、输出、调节血糖而对糖代谢产生着巨大而关键的影响；此外，肝脏尚能促进包括糖在内的蛋白质、脂肪的合成和代谢，同时也是胰岛素和升高血糖诸多激素的代谢场所；肝脏又是胰岛素受体聚集地和胰岛素抵抗的重要部位。显然，2 型糖尿病的核心问题是胰岛之外、特别是代谢枢纽的失常。

但遗憾的是，现在所使用的全部降糖药，其治疗靶向都是胰岛，目的就是通过促进胰岛素分泌或直接使用胰岛素替代来控制血糖；作用在小肠的糖苷酶抑制剂，是通过影响生理状态的糖吸收，从消化道源头截流“糖”；排糖类的格列净类，则是从血糖的“末端”，通过改变生理状态使得肾小球分流出更多的“糖”来降低血糖，而这两类药物都没有指向人体物质代谢的核心器官——肝脏这个代谢枢纽。作用于胰岛之外的一类药物如胰岛素增敏剂，靶向确实指到了胰岛之外包括肝脏、肌肉和脂肪组织的位置，似乎让医界非常兴奋，但第一代的药物曲格列酮上市不久就因为死亡事件被美国 FDA 禁止了；第二代的代表药物有文迪雅（罗格列酮）和艾可拓（吡格列酮）勉强可以销售，但其毒性、致癌倾向和不良心脏事件等负面问题，被美国 FDA 框上黑框给予最高级别的安全警示，临床使用已经备受限制。况且，单独使用这类增敏剂，其降糖作用比那些促泌剂类及胰岛素降糖药要弱许多。而作为胰岛素增敏剂双胍类的二甲双胍，在众多的作用部位上也找到了肝脏，但主要适用于肥胖的 2 型糖尿病患者，由于可能的酸中毒之副作用，对于老年人的使用也受到了限制，且单独使用控糖作用也较弱，其毒副作用也使得临床上不得不有所顾忌。如上所述，现在的 2 型糖尿病药物所使用的主力军药物是降糖药（含胰岛素），其治疗靶向都指向了胰岛，就 2 型糖尿病的病位在胰岛之外的事实而言，显然传统的 2 型糖尿病药物指向的靶点（病根）存在着较大偏移。

要彻底改变糖尿病治疗现状，必须首先改变对糖尿病根本机制的认识观念，进而改变糖尿病的治疗策略——转向“从肝论治”的正确轨道，以期彻底改变糖尿病面貌和糖尿病患者的未来。我们坚信，随着对糖尿病本质认识的逐步深化，糖尿病治疗策略定会发生关键性转变，糖尿病治疗方案和药物研发也会从“对症治疗”走向“对因治本”、向征服糖尿病的目标迈进！

杨 波 2020 年 11 月 14 日联合国糖尿病日 于北京