治病求本从肝论治糖尿病

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副主任医师杨波
杨波,副主任医师,北京市丰台中西医结合医院,中医内分泌科

《黄帝内经灵枢·九针十二原》指出:“言不可治者,是未得其术也”!所谓“糖尿病是终身病”、“戴上糖帽子一辈子甩不掉”等悲观论调,则是因为没有找到治愈糖尿病的技术而已,并非糖尿病不可战胜。寻病必问因,治病必求本,这是中国医学的重要原则和医疗思路。

要征服糖尿病,首先就要找到“病根”并确立正确的治疗策略和治疗工具。本人从 1989 年与刘老编著国医泰斗代表作《肝胆源流论》,传承国医泰斗刘渡舟教授肝胆学术成果开始,就主张“从肝论治糖尿病”,于 1991 年主持研究“三消饮治疗 2 型糖尿病前瞻研究”就提出“从肝论治、以酸制甘”的治疗策略。三十多年以来,不断总结古今中外糖尿病研究及治疗领域的重要成果和创新技术,对当前的传统认识和糖尿病治疗策略进行了系统归纳和深刻反思,充分意识到,2 型糖尿病本质就是代谢病,2 型糖尿病与 1 型糖尿病最大的不同就是在病位和治疗方向上的根本差异。2 型糖尿病的病位肯定不在胰岛而是在胰岛之外,特别是主宰人体物质代谢的枢纽——肝代谢环节,治疗靶向不应该是指向胰岛,而是要“从肝论治”!

中国医学认为肝脏是人体气机之枢纽,依靠“疏泄、藏血”的功能以调节人体物质、能量和信息的活动,糖和激素包含在物质之内,肝脏无疑是糖代谢管理最为核心的脏腑,2 型糖尿病理应“从肝论治”。我们早从 1989 年《肝胆源流论》首版问世就提出并践行了“从肝论治糖尿病”治疗策略,至 2007 年《中医糖尿病治疗指南》中医界也统一了思想,明确指出“糖尿病病位主要在肝,其次在脾”。众所周知,就西方医学的认识,1 型糖尿病是胰岛出问题了,一旦发病,胰岛功能完全丧失,其病位确实在胰岛,必须终身依赖胰岛素替代治疗;而 2 型糖尿病则不然,不是胰岛出了问题,而是胰岛之外、人体物质代谢的关键枢纽“肝脏”出故障了。现代医学很明确,糖尿病就是一个代谢病,肝脏则是人体营养物质代谢的主器官,是全身代谢的枢纽,还是个巨大的糖库,通过储存、输出、调节血糖而对糖代谢产生着巨大而关键的影响;此外,肝脏尚能促进包括糖在内的蛋白质、脂肪的合成和代谢,同时也是胰岛素和升高血糖诸多激素的代谢场所;肝脏又是胰岛素受体聚集地和胰岛素抵抗的重要部位。显然,2 型糖尿病的核心问题是胰岛之外、特别是代谢枢纽的失常。

但遗憾的是,现在所使用的全部降糖药,其治疗靶向都是胰岛,目的就是通过促进胰岛素分泌或直接使用胰岛素替代来控制血糖;作用在小肠的糖苷酶抑制剂,是通过影响生理状态的糖吸收,从消化道源头截流“糖”;排糖类的格列净类,则是从血糖的“末端”,通过改变生理状态使得肾小球分流出更多的“糖”来降低血糖,而这两类药物都没有指向人体物质代谢的核心器官——肝脏这个代谢枢纽。作用于胰岛之外的一类药物如胰岛素增敏剂,靶向确实指到了胰岛之外包括肝脏、肌肉和脂肪组织的位置,似乎让医界非常兴奋,但第一代的药物曲格列酮上市不久就因为死亡事件被美国 FDA 禁止了;第二代的代表药物有文迪雅(罗格列酮)和艾可拓(吡格列酮)勉强可以销售,但其毒性、致癌倾向和不良心脏事件等负面问题,被美国 FDA 框上黑框给予最高级别的安全警示,临床使用已经备受限制。况且,单独使用这类增敏剂,其降糖作用比那些促泌剂类及胰岛素降糖药要弱许多。而作为胰岛素增敏剂双胍类的二甲双胍,在众多的作用部位上也找到了肝脏,但主要适用于肥胖的 2 型糖尿病患者,由于可能的酸中毒之副作用,对于老年人的使用也受到了限制,且单独使用控糖作用也较弱,其毒副作用也使得临床上不得不有所顾忌。如上所述,现在的 2 型糖尿病药物所使用的主力军药物是降糖药(含胰岛素),其治疗靶向都指向了胰岛,就 2 型糖尿病的病位在胰岛之外的事实而言,显然传统的 2 型糖尿病药物指向的靶点(病根)存在着较大偏移。

要彻底改变糖尿病治疗现状,必须首先改变对糖尿病根本机制的认识观念,进而改变糖尿病的治疗策略——转向“从肝论治”的正确轨道,以期彻底改变糖尿病面貌和糖尿病患者的未来。我们坚信,随着对糖尿病本质认识的逐步深化,糖尿病治疗策略定会发生关键性转变,糖尿病治疗方案和药物研发也会从“对症治疗”走向“对因治本”、向征服糖尿病的目标迈进!

杨 波 2020 年 11 月 14 日联合国糖尿病日 于北京

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