对伊马替尼（格列卫）耐药的胃肠间质瘤病人不一定需要换药

【两种继发耐药的情形】

服用伊马替尼（格列卫）的胃肠间质瘤病人，有时会面临继发耐药的情况。所谓的继发耐药是指：初始有效、后来才耐药。

这又可以分为两种情况。

第一，手术切除肿瘤之后，服用伊马替尼（格列卫）预防复发期间，出现了继发耐药。当然，这种情况有时不是很容易判断到底是“原发耐药（一开始就是无效的）”还是“继发耐药（先有效、后来才无效的）”。因为，“一开始”是不是有效，完全不得而知。此处，需要您费点心力来细品。

第二，相较于前面所说的切除肿瘤之后“预防复发”这种情况，还有另一种情况：病人体内尚有肿瘤而未予以切除，在这种“带瘤”状态下服药，服药期间先有效，后来才无效（继发耐药）。

【耐药后的两条道路】

第一条道路：伊马替尼（格列卫）耐药之后，不诉诸手术治疗，而是继续在药物治疗方面做调整。

第二条道路：伊马替尼（格列卫）耐药之后，诉诸手术治疗。

【需要换药的情形】

对于走向第一条道路的病人而言，往往会在加量与换药（例如索坦）之间做选择。对此，各家意见不同，在此不做赘述，因为这是一个老生常谈的专题。总之，这种情形，换药是一个可选的方案。

【不需要换药的情形】

对于走向第二条道路（伊马替尼耐药之后，诉诸手术治疗）的病人而言，许多病人（甚至许多医生也）会觉得，术后当然需要舍弃伊马替尼（格列卫）治疗，而转向换药治疗（例如索坦）。

然而，事情或许并不是这样的！继发耐药的胃肠间质瘤如果接受了“满意”的外科切除，术后伊马替尼（格列卫）仍有用武之地！

在此，我给大家做一下逻辑推演，相信大家会理解与信服：

首先，大家要搞清楚一个基本问题：发生耐药的，并不是病人，而是肿瘤。并不是病人的机体这个“整体”发生耐药了；而是，具体的病灶发生耐药了。

其次：但凡是耐药的病灶，当然就增大了，才引起了咱们的关切；但是，凡是仍未耐药的病灶，自然就没有增大或没有新长出来。所以，如果我们把耐药病灶“满意”的切除掉了（或许还把尚未耐药的病灶也顺便给切除掉了），那术后何必换药呢？术后的用药，不就是针对那些潜在的“亚临床”病灶吗？这些病灶之所以尚未长成 CT 上可甄别得出来的“临床”病灶，不正是因为它们仍然对伊马替尼敏感吗？那如果舍弃伊马替尼（格列卫）转而选择其他药物，那这些对伊马替尼（格列卫）敏感的亚临床病灶，就有机会长大，变成临床病灶！

也有时，我们把耐药病灶“满意”的切除掉，但尚未耐药的病灶不具备切除的条件而未能顺便切除掉这些尚未耐药的病灶，那术后体内残留下来的病灶不就是对伊马替尼（格列卫）敏感的病灶吗？此时，如果舍弃伊马替尼（格列卫），这些对伊马替尼（格列卫）敏感的病灶不就长起来了吗？！

可能，大家读起来有点吃力。所以，下面我再通俗的打个比方。大家如果看懂了下面这个比方，就不需要再读前面的内容了。

【便于您理解的通俗比方】

把胃肠间质瘤病人的身体比做一片土壤。

把肿瘤比做这片土壤上的草：有一个瘤，就想象成是一颗草；两个瘤，就想象成是两颗草…

把潜伏在体内但尚未长成瘤子的瘤细胞比做埋在土壤里尚未长成草的种子。

那就把伊马替尼比做洒向这片土壤的“一流”除草剂吧！

 

一开始，一流除草剂有效：草不能长大甚至会变小（或者说枯萎吧），种子也被打压住、发不了牙、长不成草。

后来，有一棵草对一流除草剂耐药了，那这颗草就长大。农民就把这颗耐药的草连根带土的撅掉了。

请问，需要更换除草剂吗？当然不需要更换。因为其他的草和种子仍然对这种一流除草剂敏感嘛！

如果换成另外一种“二流”除草剂，那么，在原来的一流除草剂打压之下被有效遏制住的草和种子，则会失去压制，草就长大，种子就发芽、长成草。

我想，现在大家应该完全理解得了这一套逻辑推演了。

【对伊马替尼（格列卫）耐药的胃肠间质瘤不换药有两个必要条件】

第一个条件：必须是一棵草或者是有限的几颗草发生耐药，也就是专科医生所谓的“局限性”进展而非“广泛性”进展。试想，如果满地的草都耐药了，却不舍弃初始所用的除草剂，那肯定是不行的。

第二个条件：耐药的这颗或这几颗草，得是被连根带土的撅掉才行，也就是前面文中我所谓的“满意”切除！如果没有对耐药的那颗或那几颗草斩草除根，而是留有余孽，而这些余孽是对初始所用的除草剂耐药的，那原来的除草剂肯定无法避免这些孽根又长起来。

【总结】

对伊马替尼（格列卫）初始有效而后继发耐药的胃肠间质瘤病人，如果是局限性进展，在接受“满意”外科切除之后，可以继续服用伊马替尼（格列卫），而不选择换药（例如索坦）。在我处，就有这样成功治疗的案例。

【免责声明】

对伊马替尼（格列卫）耐药的胃肠间质瘤病人，术后不换药，不见得一定不出现肿瘤复发与进展。因为，手术可能并没有真正达到“满意”的外科切除；或者，因为其他的临床病灶与亚临床病灶也陆续发生耐药。

但我认为，术后没换药，真出现了肿瘤复发与进展，再换药，或许是更恰当的时机。

【胃肠间质瘤专病门诊主诊医师焦学龙的业务介绍】

焦学龙，中共党员，外科学博士（胃肠肿瘤外科方向），青岛大学医学院胃肠外科副主任医师，青岛大学附属医院胃肠间质瘤专病门诊主诊医师，青岛大学附属医院胃肠间质瘤诊疗中心副主任，山东省高层次卫生科技人才，北京大学医学部 & 北京肿瘤医院优秀访问学者。

 

专注于胃肠间质瘤的手术治疗和综合治疗；善于为晚期、复发或不可切除的胃肠间质瘤病人制定综合治疗策略，有大量成功的胃肠间质瘤个案管理经验。

 

现任中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会全国委员，中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤诊疗专业委员会全国委员；山东省医师协会胃肠间质瘤专家委员会首届委员兼秘书；青岛大学附属医院胃肠间质瘤多学科诊治协作组专家组成员兼秘书。

 

由于在胃肠间质瘤诊疗方面的突出贡献，被中华慈善总会授权为格列卫全球患者援助项目的慈善医生，被中国癌症基金会授权为索坦患者援助项目的慈善医生。

 

开展过由“吴阶平基金会”基金资助的与“胃肠间质瘤新辅助治疗”相关的前瞻性临床研究。担任《现代肿瘤基础与临床》第一副主编，执笔胃肠间质瘤相关章节。

 

其关于“手术治疗胃肠间质瘤”的经验被中国抗癌协会主办的全国肿瘤学术会议（2018.6.16）录用，被 2019 中国肿瘤学大会(2019.8.17 )录用，进行会上学术交流。

 

由其担纲主诊的胃肠间质瘤专病门诊，为“北中国”的首家、目前仍然是独家胃肠间质瘤专病门诊，年诊疗量逾千例次，在国内遥遥领先；诊疗质量亦极高，为大量的疑难胃肠间质瘤病人解除了燃眉之急，纠正了大量误诊与误治的病例。由其巡回主讲的“胃肠间质瘤诊治中遇到的陷阱”广受病人与同行欢迎。