干燥综合征SS诊疗指南

干燥综合征合并 1 型肾小管性酸中毒的临床特点：

1、肾小管性酸中毒：

• 干燥综合征合并肾小管性酸中毒多数为亚临床型，即临床上无肾小管性酸中毒的症状，但氯化铵负荷试验异常，提示有早期远端肾小管的受累。
• 少数为伴有临床症状的 1 型肾小管性酸中毒，其血钾、钙、二氧化碳结合力下降，尿钾、钙、PH 值升高。

2、低钾性周期性麻痹：

• 低钾血症是部分干燥综合征患者的首诊临床表现，主要表现为四肢乏力、麻木、翻身、坐起困难，严重者呼吸肌受累引起的呼吸困难。
• 由于远端肾单位泌氢和重吸收钾功能减退而导致酸中毒与低钾血症，而低血钾又致多尿、细胞外液缩减而继发醛固酮增多导致血钾进一步降低。

3、肾性尿崩：

• 远端肾小管受损，导致水分重吸收障碍、浓缩功能障碍，引起多尿、口渴、夜尿增多、尿比重固定。

4、肾性软骨病：

• 尿钙增多，血钙下降、骨质疏松症、全身酸痛及病理性骨折。

5、泌尿系结石：

• 尿钙浓度增高，导致泌尿系结石。

原发性干燥综合征应与哪些疾病鉴别：

1、系统性红斑狼疮：

• 系统性红斑狼疮和干燥综合征均可出现多系统受累。
• 系统性红斑狼疮的肾脏受累明显，以肾小球受累、血尿或蛋白尿多见，面部红斑、脱发、口腔溃疡等表现常见，特征性自身抗体如 ds-DNA 抗体及抗 Sm 抗体阳性。

2、类风湿关节炎：

• 类风湿关节炎及干燥综合征均可出现关节肿痛、类风湿因子阳性，但类风湿关节炎的典型表现为对称性小关节受累，关节炎症明显，可出现关节面骨侵蚀，关节间隙狭窄及关节畸形，抗 CCP 抗体阳性。

3、其他原因引起的口眼干燥症：

• 如淋巴瘤、糖尿病、淀粉样变、慢性胰腺炎、丙型肝炎、老年人腺体功能减退，或某些药物（如阝受体阻滞药、氯苯那敏、抗抑郁药物、抗胆碱能药、左旋多巴等），根据病史及相关特异性辅助检查可协助诊断。

治疗方案：

本病治疗的目的是缓解干燥症状，防止因长期口、眼干燥等造成局部损伤以及系统损害。

1、主要是外部湿润替代疗法，这种方法适用于口腔、鼻腔、眼、皮肤、以及阴道；

2、主要是促进体内内源性分泌，这个已被证明主要对干燥症有效；

3、当患者出现系统症状时，如肺脏、肾脏、血液系统、神经系统受累以及假性淋巴瘤，则可能需要使用糖皮质激素和细胞毒性药物治疗。

（1）一般治疗：

• a：人工唾液以及人工泪液：临床上口干和眼干症状通常十分顽固，最基本的手段就是采用人工唾液和泪液替代治疗。
• b：刺激唾液和泪腺的功能：口服乙酰胆碱类似物毛果芸香碱等。其常见的副作用是出汗增多和胃肠道不耐受。外分泌严重受累患者使用此类药物的效果不佳。
• c：其他对症处理：非甾体消炎药能减轻肌肉、关节症状；肾小管酸中毒，低血钾性周期性麻痹者则应静脉或口服补钾。

（2）免疫抑制治疗：

• 对于出现重要系统损害，尤其是病情在短期内进展的患者，应予糖皮质激素、免疫抑制等药物积极治疗。
• a：糖皮质激素及免疫抑制药：合并有神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、血细胞降低、球蛋白明显增高、肌炎等要考虑使用糖皮质激素。
• 根据情况决定激素的用量，泼尼松使用量为 10-60mg／d 不等。
• 同时也可联合免疫抑制药，用药原则与系统性红斑狼疮基本相同，常用的药物有： MTX、HCQ、AZA、LEF 等。
• b：生物制剂：抗肿瘤坏死因子等。
• c：其他：高球蛋白血症和近期出现或加重的肾小管性酸中毒可试行血浆置换；有个案报道干细胞移植治疗干燥综合征有效，但其普遍疗效和安全性仍有待进一步观察。

总结：

原发性干燥综合征是最常见的自身免疫性疾病之一，常累及以唾液、泪腺为代表的外分泌腺，也可累及皮肤、肺、肾脏、血液系统、神经系统等多器官系统，还可合并自身免疫介导的甲状腺炎、肝炎等疾病。

诊断原发性干燥综合征时，需除外放疗、肝炎病毒感染、Hiv 感染，还需与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等所致继发性干燥综合征鉴别。

因干燥综合征的病理基础为淋巴细胞的异常活化和组织浸润，该病患者发生淋巴瘤的概率较正常人群明显增高，所以应重视对干燥综合征患者淋巴瘤的筛查和定期随访。