溺水救治

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主治医师史春晖
史春晖,主治医师,宜兴市中医医院,中医儿科

如果溺水者被救活,随后的临床经过主要与吸入肺内水量多少及其引起的反应有关。水进入肺泡会引起肺表面活性物质功能障碍,也会冲洗,稀释肺表面活性物质,引起肺不张。吸入海水或淡水均会导致肺损伤,使肺泡毛细血管膜的完整性受到损害,通透性增加,引起肺水肿,肺出血,使肺部气体交换障碍。(肺不张,肺水肿,肺出血)

溺水者热量散失迅速,因此低温很常见。低温导致肌肉乏力,房颤,室颤及凝血功能异常。但低体温能降低大脑的氧耗,延缓脑细胞缺氧和 ATP 消耗,对大脑有一定的保护作用。低温降低脑电和代谢活动呈温度依赖性。在 20-37℃之间,温度每下降 1℃,脑耗氧大约降低 5%。

溺入淡水与吸入海水的血电解质变化不同。溺入淡水导致轻至中度低钠血症,而溺入海水可导致中度高钠血症和高氯血症,有时还可见高镁血症。多数溺水者血容量变化并不明显。

现场抢救

一旦发现溺水者,应尽快通过各种方法施救,将其救出水面,但施救者一定要保证自身安全,最好不要贸然下水。一旦溺水者被救助上岸,及时有效的现场急救对挽救其生命至关重要。上岸后只顾倒出胃内的水或争分夺秒转送医院的做法都将贻误最佳抢救时机。由于一些溺水者发生喉痉挛或屏气,根本未吸水入肺。即使吸入一些水到肺内也会很快吸收入循环系统。没有必要采取各种方法(倒立或挤压腹部)试图将吸入气道的水清除。

  • 应将溺水者仰卧,迅速检查患儿反应和呼吸。如果神志不清但有自主呼吸,将患儿置于侧卧位。
  • 如有无自主呼吸,应立即给予人工呼吸。与原发性心搏骤停不用,溺水者可以出现喘息样呼吸和呼吸暂停,但心跳仍存在。这类患儿只需要人工呼吸即可。
  • 溺水者颈髓受伤比例低于 0.5%,固定颈椎会影响气道开放及延迟正压通气开始时间。一般不推荐对溺水者常规实行颈椎固定,但是对明显的颈椎损害证据如跳水或非目击溺水者,救治时应考虑颈椎固定。

溺水时心搏骤停

溺水时心搏骤停原因是缺氧,最重要的抢救措施是改善通气纠正缺氧。因此溺水时心肺复苏步骤应按照传统的 ABC(开放气道-人工呼吸-胸外按压)顺序进行,而不是 CAB 顺序。开放气道与人工呼吸方法与一般呼吸心博骤停者相同。开放气道后,立即给予 2 次有效的人工呼吸。为保证通气有效性,欧洲心肺复苏指南推荐首先连续进行 5 次人工呼吸。如人工呼吸后检查未触及脉搏,立即行胸外心脏按压,并按照常规人工呼吸与胸外按压比例进行,直到自主循环恢复。专业急救人员用复苏囊正压通气及给氧有利于循环恢复。胸外按压或正压通气时患儿可出现呕吐,应将患儿头转向一侧并用手指清除呕吐物,防止误吸进一步损伤肺部。

急诊室处理

急诊室对溺水者的救治主要是保证通气氧合,稳定循环,神经系统评估和复温。对神志不清或通气不足者行气管插管、吸氧。建立静脉通道,有低血压者进行补液,持续低血压者需输注血管活性物质。儿童 Glasgow 昏迷评分量表评估神经系统功能,动态评估可判断对治疗的反应。也对预后有帮助。

  • 对抽搐者使用抗惊厥药物如地西泮,苯巴比妥等。
  • 多数溺水者出现代谢性酸中毒,一般改善通气及循环可自行纠正,不推荐常规用碳酸氢钠纠正酸中毒。
  • 放置胃管排空胃内容物,摄胸片了解肺部情况,对持续昏迷者需要行毒物筛查及头颈 CT 检查。
  • 对溺水者应积极保暖复温,最简单的复温措施是加温输注液体,红外线加热器,温化机械通气气体。对体温明显降低者可采用温热液灌洗胃,膀胱或腹腔,或体外循环复温。
  • 详细询问溺水者病史非常重要,一些溺水是由于外伤所致或伴随基础性疾病,如癫痫和心律失常等,这些病史对治疗抉择会有影响。

预后

溺水预后与脑损害程度紧密相关,但难以预测。非目击溺水、淹没时间长、未及时施行心肺复苏,心肺复苏持续时间长和持续昏迷均是预后不良的表现。反复神经系统评估是判断预后的基础。一些辅助检查如头颅 MRI,CT,脑电图及脑干诱发电位对判断预后有一定的作用。

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