心脏瓣膜病之主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣位于左心室和主动脉的连接处,当左心室收缩时,主动脉瓣开放,血液经过主动脉瓣流入主动脉,当左心室的压力低于主动脉的压力时,主动脉瓣关闭,这时主动脉的压力高于左心室的压力,由于密闭的血管和血管的弹性产生舒张压,主动脉瓣关闭之后,心室进入舒张期,此时血液经过冠状动脉灌注心脏。主动脉瓣关闭不全造成左心室收缩期向主动脉排血,舒张期血液倒流入左心室,根据主动脉瓣关闭不全的严重程度,倒流的血量占左心室排出血量的 10%~60%甚至更多。

一、病因

  • 许多引起主动脉瓣狭窄的常见原因也可引起主动脉瓣关闭不全;
  • 主动脉瓣的退行性钙化病变,由于瓣叶固定不能完全闭合;
  • 风湿性主动脉瓣的病变由于瓣叶卷缩、变硬,造成不能闭合;
  • 主动脉瓣的二瓣畸形由于瓣叶的纤维化和钙化均可造成主动脉瓣的关闭不全。

另外,由于主动脉瓣环中层囊性坏死,造成主动脉瓣环弹力纤维的退行性病变,主动脉瓣环的扩张也引起主动脉瓣关闭不全。此外,任何升主动脉的扩张、动脉瘤、夹层动脉瘤均可造成主动脉瓣的关闭不全。最后,主动脉瓣叶的黏液性退行性病变造成主动脉瓣的变薄、脱垂以及感染性心内膜炎造成的瓣叶的穿孔、损坏,这也都是造成主动脉瓣关闭不全的常见原因。

二、并发症

  • 左心室扩张、心功能不全和心肌重量增加致心肌耗氧增加而冠状动脉血流减少。
  • 心室舒张期主动脉返流致左心室舒张末压增高和舒张期冠状动脉灌注压严重降低, 导致心肌缺血坏死。
  • 冠状动脉血流储备能力减低。
  • 主动脉根部动脉瘤压迫冠状动脉致其血流减少或中断。本病可以并发充血性心力衰竭,且较多见,并为主动脉瓣关闭不全的主要死亡原因,一旦出现心功能不全的症状,往往在 2~3 年内死亡。感染性心内膜炎亦可见,栓塞少见。

三、临床表现

主动脉瓣关闭不全使心脏排到升主动脉的一部分甚至大部分血液倒流回左心室,左心室在每次心脏舒张期接受从升主动脉和左心房两处的血量,使左心室的负荷增加,左心室又通过用力收缩,将这些过多的血液排射到升主动脉,这使左心室的做功增加。早期左心室通过增加心肌的收缩力来代偿,以后逐渐出现左心室的心肌肥厚,再进一步出现左心室的扩张,进行性的左心室扩张导致左心室的收缩功能下降,射血分数下降,左心室扩张到一定程度,不能维持必需的心排血量时,必然出现左心室充血性心衰。有时左心室的衰竭即使是第一次,也有可能是不可逆的,这使患者丧失进一步救治的机会。大量的主动脉瓣反流同时造成心脏舒张压下降,心脏在舒张期对冠状动脉的灌注减少,患者可出现心绞痛的症状。左心室的舒张压升高引起左心房的压力增加,导致左心房增大,出现心房纤颤。

四、相关检查

体格检查常常发现动脉血压的舒张压降低,心脏可听到舒张期杂音。但主动脉瓣是否有病变以及严重的程度还需要心脏超声检查,心脏超声能够确定瓣膜的病变原因、左心室扩张的程度和左心室收缩功能降低的程度。

五、临床诊断

主动脉瓣关闭不全的症状不多。慢性主动脉瓣关闭不全可以持续多年没有症状,由于主动脉瓣的反流逐渐发展加重,当出现左心室扩张,患者渐渐出现症状,包括活动或用力后出现心慌、气短、呼吸困难、夜间阵发性端坐呼吸、类似心绞痛的症状和晕厥。体格检查常常发现动脉血压的舒张压降低,心脏可听到舒张期杂音。但主动脉瓣是否有病变以及严重的程度还需要心脏超声检查,心脏超声能够确定瓣膜的病变原因、左心室扩张的程度和左心室收缩功能降低的程度。

六、治疗

由心脏的代偿功能,主动脉瓣关闭不全的患者可以许多年没有症状,当患者出现心脏功能不全的症状时应积极手术治疗。此外,近来的研究证明,当出现左心室扩张,左心室的收缩功能下降,左心室舒张末期压力升高,说明患者的心脏已出现解剖学上的失代偿,尽管这时患者可能还没有明显的症状,但这时已有明确的手术适应证,应尽早接受手术治疗,只有这样才能够获得术后心脏功能的完全恢复和生活质量的明显改善,并使手术的危险性减少到最低。

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郑州市第七人民医院心血管外科
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由原发于主动脉瓣叶或主动脉根部的疾病引起症状可见心悸、胸痛、气促、乏力、呼吸困难等可通过药物及手术长期间歇治疗,可根治简介主动脉瓣关闭全是一种原发于主动脉瓣叶病变的先天性畸形,或主动脉根部的疾病引发的后天性病变。轻度主动脉瓣关闭全一般特殊表现,中、重度症状可见心悸(患者自觉心中悸动,甚至能自主的一类症状)、胸痛、气促、头晕、乏力等。症状表现的患者一般需治疗,症状表现严重的患者可通过药物及手术长期间歇治疗,如出现心脏明显扩大、心功能全等体征时就可考虑手术治疗,治疗后大部分患者临床症状有明显改善,5年存活率为75%[1]。症状表现:轻度主动脉瓣关闭全一般特殊表现,中、重度症状可见心悸、胸痛、气促、头晕、乏力、呼吸困难等。诊断依据:医师结合患者的临床症状(如心悸、胸痛、气促、头晕、乏力等),以及X线(如左心室明显增大)、心电图(左心室肥厚劳损、窦性心动过速)、超声心动图(如可显示主动脉瓣关闭时瓣叶对合全)综合做出诊断[1]。主动脉瓣关闭全有哪些类型?1.根据病情进展,可将本病分型为:(1)轻度主动脉瓣关闭全;(2)中度主动脉瓣关闭全;(3)重度主动脉瓣关闭全。2.根据同病因,可将本病分型为:(1)先天性主动脉瓣关闭全;(2)后天性主动脉瓣关闭全。3.根据发病情况,可将本病分型为:(1)急性主动脉瓣关闭全;(2)慢性主动脉瓣关闭全。是否具有传染性?否是否常见?本病常见。心脏瓣膜病是心脏外科最为常见的疾病,主动脉瓣膜疾病发病率仅次于二尖瓣瓣膜疾病[2]。是否可以治愈?可以治愈。通过药物及手术长期间歇治疗可以明显改善患者的各种症状,延长生存期。是否遗传?是,先天性主动脉瓣关闭全具有遗传倾向。是否医保范围?是
蔡俊·主治医师白琼副主任医师北京大学第三医院
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