甲状腺结节的常见问题

住院医师刘行

甲状腺结节的常见问题

甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3% ~7% ,高分辨率B超检査获得的甲状腺结节的患病率为20%~76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5% ~15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势。以下是一些关于甲状腺结节常见的问题。

问题1:甲状腺结节的定义

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。

问题2：甲状腺结节的患病率

甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为 3%~7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20% ~ 76% 。

问题3：甲状腺结节的评估要点

5% -15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌⑵。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。

问题4：甲状腺结节的实验室检查

所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。

问题5：超声检查在甲状腺结节评估中的作用

高分辨率超声检査是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑,或是在X线、CT、MRI或is F-FDG PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：①纯囊性结节;②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大“⑶：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH 正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

近年来,弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多,其临床价值有待进一步研究。

问题6： FNAB在甲状腺结节评估中的作用

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度为83% （65% ~ 98% ），特异性为92% （72% ~ 100% ）,阳性预测值为75% （50% -96%）,假阴性率为5%（1% -11%）,假阳性率为 5%（0% ~7%）[181O FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。

凡直径＞ 1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下,FNAB不作为常规:①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”3〕；②超声提示为纯囊性的结节;③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

直径＜1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB[20]:①超声提示结节有恶性征象;②伴颈部淋巴结超声影像异常;③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;⑤18F-FDG PET显像阳性;⑥ 伴血清Ct水平异常升高。

与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高図-22〕。为提高FNAB的准确性，可釆取下列方法:在同一结节的多个部位重复穿刺取材;在超声提示可疑征象的部位取材;在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。

问题7：甲状腺结节的随访

对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节,可每隔6~12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检査，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或"'I治疗者）还需随访甲状腺功能。

如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20% （并且超过2 mm），这时有FNAB的适应证网；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。

问题8：良性甲状腺结节的治疔方法

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（RAI）即131I治疗,或者其他治疗手段。

备注：以上内容均摘自2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》

收起