说说甲状腺激素和抗体的那些事-京东健康

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说说甲状腺激素和抗体的那些事

说说甲状腺激素和抗体的那些事

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郑艺

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甲状腺功能的检查，一般在怀孕之前，也就是备孕时或者怀孕以后，都会常规给病人进行，或者是孕妇进行甲状腺功能水平测定。其中在测定甲状腺激素水平里面，包括甲状腺自身抗体，微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素受体抗体。这种抗体的水平增高，特别是甲状腺过氧化物酶抗体，也叫甲状腺微粒体抗体增高，可能与围产期的结局有一定相关性。但是需要结合甲状腺激素水平、结合过去妊娠的情况判断，比如有无不良孕、产史，比如胎停或者是自然流产，或者是有无甲状腺功能减退。

甲状腺球蛋白抗体和过氧化物酶抗体高，说明有慢性甲状腺炎的表现，我们叫做桥本病，促甲状腺激素受体抗体高，说明存在甲亢。

而无论是临床甲减，还是亚临床甲减，如果病人抗体阳性，可能就需要进行甲状腺激素替代治疗。这种抗体的异常可能需要评估围产期安全性，以及怀孕整个孕期的风险。如果抗体水平，特别是过氧化物酶抗体增高，同时又存在甲功的异常，特别是临床或者亚临床甲减，病人甚至又有不良孕产史。则需要尽早、及时，而且是尽量一步到位的甲状腺激素替代治疗。并且在替代治疗当中，应定期进行甲功的监测，指导甲状腺激素剂量使用。

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文章老年糖尿病的控制目标

空腹血糖能够间接反映在没有应激因素存在的情况下，机体自身的基础胰岛素分泌水平，还可体现降糖药的远期疗效正常情况下，人体胰岛素降糖能力很强： INS分泌量>正常值25%，FPG基本会维持在正常水平或仅有稍微增高； INS分泌能力不低于正常的4%时，FPG≤11.1mmol/L； FPG>11.1mmol/L，说明INS储备已极少或无分泌功能。老年人的餐后血糖尤为重要，那什么是餐后高血糖呢？从进餐后血糖开始上升算起，一直到血糖回落至餐前空腹水平这一段时间的血糖，临床通常用餐后2小时血糖（2hPG）或PPG表示。重要提示：正常人进餐后0.5~1小时，血糖达到高峰，2小时后回落到接近进餐前水平，血糖升幅很少超过2.2~3.3mmol/L。影响餐后血糖的因素众多，其中包括饮食的质与量、胃肠道吸收功能、运动因素、餐前用药情况及自身胰岛β细胞储备功能（尤其是第一时相INS分泌）等。老年人糖尿病的控制目标：

郑艺

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文章老年糖尿病的临床特点和治疗原则

老年糖尿病的临床特点：患病率高，在≥65岁人群中尤甚，多为2型糖尿病症状不典型：起病隐匿，少有典型的三多一少症状à易漏诊病程长、β细胞功能衰竭餐后血糖高、血糖波动大、低血糖风险高并发症和伴随疾病多、多器官功能减退、多重用药认知功能和自我管理能力下降、依从性差。老年糖尿病患者的治疗需考虑多种因素：合并症和老年综合症虚弱易跌倒和骨折抑郁认知障碍功能损害易发生低血糖长期照护设施住院和糖尿病自我管理中的特殊需求服用多种药物，药物间的相互作用视力和听力受损营养问题体力活动和运动能力预期寿命治疗原则：需要综合评估老年患者整体功能状态根据功能状态，控制目标个体化需要综合评估老年患者整体功能状态根据功能状态，控制目标个体化保持降糖与预防低血糖二者的平衡兼顾空腹餐后，减少血糖波动

郑艺

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文章老年T2DM急性、慢性并发症负担尤其严重

急性并发症： 1. 低血糖昏迷：常见的糖尿病并发症，风险取决于低血糖发生的速度、年龄及既往发作情况。 2.酮症酸中毒：临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为特征，感染、胰岛素使用不当、应激是主要诱因。 3.高渗性昏迷：临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著增高、脱水和意识障碍为特征，老年2型糖尿病患者多见、死亡率高、预后不佳。 4.乳酸性酸中毒：酸中毒表现，血、尿酮不高，患者常伴肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病，合理选择双胍类药物。慢性并发症： 1.视网膜病变：最常见的糖尿病并发症，也是导致失明的主要原因，风险取决于糖尿病病程、年龄、血糖控制水平、血压控制情况、血脂水平、遗传倾向和种族差异。 2.肾脏病变：超过1/3的2型糖尿病患者存在肾功能受损，是终末期肾脏衰竭的主要原因；CVD发生风险显著升高，无论年轻还是老年患者，均推荐在风险评估中常规检测尿白蛋白。 3.心血管风险：≥60岁糖尿病患者是CV高风险人群，危险因素包括：近期或既往CVD病史、心房颤动、血压、血脂、血糖、白蛋白尿和吸烟。 4.神经病变：50%~70%的老年糖尿病患者合并周围神经病变，姿势不稳、平衡失调和肌肉萎缩的发生风险升高。 5.糖尿病足：老年患者中更常见，生活自理能力和生活质量受损，定期足部视诊，检查是否存在异常受压部位、感染或溃疡。

郑艺

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文章静脉血糖＝手指血糖？

理论上，这两种检测方法的结果是不一样的。这是因为静脉血糖采血于静脉，手指血糖是从指尖毛细血管中采血。而血液是从毛细血管流到静脉的，在到达静脉之前，身体利用了一部分葡萄糖，结果使静脉血糖比手指血糖低。但从另一个角度说，静脉血用的是血浆或者血清，不包括血细胞，而手指血用的是全血，包括血细胞和血浆，而血细胞中糖分比血浆或者血清低。因此一般来说，空腹时两者可相互抵消，静脉血糖与指尖血糖相差不多，但饭后2小时内指尖血糖可能会略高于静脉血糖。

郑艺

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文章老年糖尿病定义及诊断标准

糖尿病：由于胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素抵抗所致的以长期高血糖为特征的临床综合征。持续高血糖可导致多系统多脏器，尤其是神经、血管的慢性损伤、功能缺陷，甚至衰竭。老年糖尿病：是指年龄在60岁以上的糖尿病患者（欧美国家定义为≥65岁）。其中一部分是在进入老年期即在60岁以后发病诊断的，另一部分是60岁以前确诊，而后进入老年期的病人。诊断标准WHO 1999年标准

郑艺

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文章内分泌/代谢老化与常见疾病

稳态与稳态调节受损或被扰乱是老化的标志： 1.激素水平: 低于或高于正常范围; 低或高但在正常范围内; 昼夜节律的改变等。 2.仅在应激时异常。 3.生物效应 (受体, 信号转导): 胰岛素抵抗、雌激素、睾酮、脱氢表雄酮、生长激素等。 4.甲状旁腺素、促红细胞生成素、基础皮质醇,去甲肾上腺素,心房钠尿肽。常见的内分泌/激素疾病：甲状腺疾病甲状旁腺与钙代谢疾病水与电解质代谢肾上腺皮质疾病生长激素雌激素诊断上的挑战：在老年人症状与体征经常不特异、缓和或不典型经常完全无主诉实验室检查可能由于共存的疾病和药物而被复杂化对大多数实验室检查来说，其正常范围对健康老年人并不适用。

郑艺

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文章头晕、眩晕和晕厥

横看成岭侧成峰，远近高低各不同头晕即阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻；可伴有恶心、呕吐；狭义的头晕概念：不伴视物旋转（运动错觉）；广义的头晕概念：包括眩晕；大多数无神经系统定位体征（可有）；头晕往往是多因素作用的结果。在65岁以上的老年人当中，有30%经历过不同形式的头晕，女性多见；在该人群中，年龄每增长5岁，头晕发生的可能性增加10%；而在老老年（85岁以上）患者中，这一比例可达50%；长期慢性头晕会对老年人生活质量造成严重的影响；研究发现，有头晕症状的老年人比没有头晕的老年人发生残疾的可能性更大，并与老年人的生活质量下降与健康状况不佳有关，特别表现在身体和情感方面。主要症症状：眩晕，头昏眼花，站立不稳等。分类：眩晕，平衡失调，晕厥先兆和其他。老年人多以混合性头晕的症状就诊。其中晕厥先兆是老年人最常见的头晕亚型。晕厥先兆是一种头重脚轻或者虚弱无力的感觉；常表现为头晕、面色苍白、出汗、恶心等；晕厥先兆通常是因为大脑灌注不足，脑功能低下造成；而心血管疾病（包括血管迷走神经症）是老年人中常见的病因。眩晕的概念：眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍，病人有周围物体或自身旋转感。表现分为：1.主观性眩晕，病人感觉到自身旋转；2.客观性眩晕，病人自身感觉不动，但周围的物体在动。眩晕的分类：前庭系统性眩晕 — 周围性（真性） — 中枢性非前庭系统（非特异）性眩晕而头晕/眩晕的临床表现为平衡失调是一种躯体的不稳定感；患者常述有要跌倒的感觉；提示为本体感受系统疾病或小脑疾病。引起头晕/眩晕的常见疾病：良性发作性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、中枢神经系统疾病：椎基底动脉TIA，小脑梗死，多发性硬化等。系统性疾病：甲状腺功能低下、贫血、电解质紊乱、高血压、低血压、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病、眼部疾病等使老年人易发生头晕。药物性、精神性、颈椎病性。诊断流程：鉴别眩晕和非眩晕？有无意识障碍？如果是眩晕，应鉴别周围性或中枢性？确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？诱发因素：体位相关？精神状态？睡眠？持续时间：数秒？分钟？小时？日？月？伴随的神经系统表现和全身表现？有无听力丧失，耳鸣？健康状况：三高，偏头痛？目前用药情况？头晕/眩晕的检查和评估：病史采集病史采集至关重要；耐心、详细，尽可能要求患者用自己的语言描述头晕的感觉；对老年患者回顾性研究表明，患者对症状的言语表述，对头晕的诊断和鉴别诊断有很大的帮助，仔细询问病史还可帮助医生对那些非典型头晕进行病因探索；需注意患者位置的改变，眩晕发作持续时间，诱发原因，视力及听力的变化，服用药物，是否饮酒等生活细节。体格检查及实验室检查包括血压（尤其是卧立位血压）、心率，测试视力、听力；颈部的压痛和活动范围受限程度；是否有复视，自发性眼震，构音障碍，面部麻木，感觉异常，步态不稳等；伴随单侧耳聋，耳鸣和小脑症状，角膜反射的缺失可能是听神经瘤；齿轮样强直和动作迟缓的出现可能为帕金森病；闭目难立征阳性表明本体功能和/或前庭功能异常。闭目时呈宽基步态且需他人帮助才能明显改善者，则显示本体感受器受损；血常规、甲状腺功能、血糖、维生素B-12、肾功能、心电图、动态心电图、颈部影像学、头部MRI等也应列入检查项目。 Dix-Hallpike 试验 -- 主要检查后半规管患者坐于床上，检查者站立一旁或后方，扶住患者头部，保证头部向一侧倾斜45度；保持此头位快速躺下，头下垂低于水平面大约30度，观察有无眼震及眩晕发作，如30秒内没有眼震及眩晕发作，则恢复坐位，休息30秒后检查另一侧。特点：（1）眩晕伴随眼球震颤;（2）多在检查完成数秒的潜伏期后出现眩晕，眼球震颤;（3）阵发性眩晕和震颤（历时10至20秒）;（4）疲劳性，反复测试可以使眩晕和眼震强度下降。头晕/眩晕的治疗对症---纠正贫血、代谢紊乱、甲状腺功能异常、焦虑抑郁等情况；取决于病因，从咨询建议（从平卧位或坐位直立动作应缓慢）到针对严重的潜在病因的药物治疗（如，抗心律失常药物，起搏器，激素）；梅尼埃病的治疗应着重恢复前庭功能，限盐，使用利尿剂。这种传统的疗法可减少眩晕的发生，对听力下降无明显改善；对前庭神经元炎主要采取支持治疗，虽然有学者建议早期应用类固醇激素，但有些研究发现与安慰剂组对比，其症状缓解和恢复速度方面差异不显著；椎基底动脉TIA、小脑卒中等积极住院治疗。

郑艺

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文章老年人甲状腺疾病

甲状腺正常老化表现为：甲状腺素 (T4) 水平保持不变，三碘甲状腺氨酸(T3) 水平不变直到超高龄时稍降低，TSH水平的分布向上移位 , 在老年人是生理意义上的甲状腺功能减退，发生率升高，TSH的检测推荐用于:对所有近来临床、认知、或功能状态减退的老年人以及对收住护理院的患者。研究表明老年轻度认知障碍（MCI）患者甲状腺激素水平与认知功能存在相关性。 MCI患者存在着甲状腺激素水平的异常，并且与认知障碍严重程度存在相关性。甲状腺激素水平可能为早期阿尔茨海默病（AD)和MCI患者的临床诊断指标，可能在MCI向AD转化中起着一定作用。老年人甲状腺功能减退症的症状不典型：为检出大多数病例实验室筛查是必要的。轻度甲状腺功能减退 + 严重的非甲状腺疾病会导致快速严重的甲状腺功能减退——黏液性水肿昏迷。亚临床甲状腺功能减退症 (TSH升高, 游离T4 水平正常): ≥65岁的人群多达15%发生; 女性更常见。 <65岁的人冠心病的风险与死亡率增加，但在超过65岁的人不增加。常需要进一步鉴别诊断: 1.低T4 综合征:见于甲状腺功能正常伴有严重非甲状腺疾病的患者，TSH 正常, 游离T4 指数降低, 游离T4 水平通常正常, 反T3 升高，甲状腺激素替代不获益。 2.继发性甲状腺功能减退:TSH 正常或降低, 游离T4 水平低，反T3降低，垂体功能减退。甲减的治疗与复诊 1.补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周时间。 2.治疗初期，每隔4-6周测定激素指标，根据结果调整L-T4剂量，直至达标。 3.治疗达标后，需要每6-12个月复查一次甲功。 L-T4疗效非常令人满意，合成的L-T4安全性很好。 L-T4替代治疗能使大多数甲减患者的症状完全逆转。

郑艺

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文章老年呼吸系统特点

老年人呼吸道粘膜萎缩,分泌机能降低(包括咳嗽反射)，呼吸道管壁变薄,血供下降，呼吸肌活动减弱，肺泡面积减少；呼吸面积减少，肺容量减少，肺活量减少50%-60%，分泌物在体内儲留,利于细菌生长，肺血管硬化；肺血流量减少。因此，老年人慢阻肺发生率高于一般成年人。此外，吞咽功能异常、胃食管返流发生率高以及肾上腺皮质功能减退等对老年慢阻肺的发生也有一定的作用。老年人肺结构老化，称为“老人肺”，肺组织的颜色呈灰黑色，肺硬度增加，肺泡回缩力减弱，肺组织萎缩，体积变小，重量减轻，质松软，呼吸性细支气管和肺泡管扩大，肺泡间隔中毛细血管数量和管内血流量均减少，肺泡壁断裂，肺泡相互融合形成老年肺气肿。老年人常见的呼吸系统疾病有呼吸道感染，慢性阻塞性肺疾病，哮喘，肺心病，呼吸衰竭，睡眠障碍，支气管扩张，肺结核，胸膜疾病，肺血管疾病，间质性肺病，呼吸肿瘤。老年人呼吸系统疾病临床表现不典型：1.起病隐袭，常时缺少呼吸系统症状，表现为非特异性健康恶化症状（意识状态下降、活动能力降低、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、虚弱、低热等）且早期无阳性体征。2.易误诊和漏诊，3.合并症和并发症多，器官功能逐渐下降，加上其他慢性疾病，部分气管功能平时就处于临界状态，在某些因素诱发下常出现其他器官功能受损或衰竭。常见的：呼吸衰竭、电解质紊乱、心衰、休克、肺性脑病、消化道出血等。4.病情进展快、病程长或预后差，防御功能差，如炎症病变易扩散，病情发展变化快，疗效差,老年肺炎病程较年青人长2倍，病死率老年肺炎24～33％，年青人5.7～8.0％。5.注意治疗及时性与药物慎重选择，病情易发生迅速恶化，应尽早经验性治疗，但如稍有过度治疗，可能又会得不偿失。因此，既要考虑药物的有效性、药物的剂量、给药途径和疗程，同时更要注意药物的不良反应以及老年人对药物的耐受性。6.注意心理治疗慢性过程，见效慢，易反复；有的疾病难于从根本上逆转；家属厌烦、冷漠等情绪。7.支持治疗不容忽视，止咳、平喘、排痰，慎用解热剂，维持水电酸碱平衡，积极纠正贫血、低蛋白，翻身拍背，适当（主动或被动）运动，减少血栓形成。8.预防为主，流感、肺炎疫苗；改善环境，减少污染；戒烟；锻炼等。

郑艺

主治医师

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文章老年人心血管系统用药规避风险

1.心衰患者当心室收缩功能正常时使用地高辛(无明确获益证据) 2.NYHAIII.级或 IV.级心衰使用地尔硫䓬或维拉帕米（可加重心衰） 3.β受体阻滞剂与维拉帕米联用(存在心脏传导阻滞风险) 4.β受体阻滞剂用于心动过缓(<50 次/分),II 度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞(存在完全性房室传导阻滞和心搏停止风险) 5.胺碘酮作为室上性心动过速的一线用药(不良反应发生风险高于β受体阻滞剂,地高辛,维拉帕米或地尔硫䓬) 6.袢利尿剂作为高血压的一线用药(有更安全,有效的药物) 7.无心衰,肝功能衰竭,肾病综合征或肾衰竭的临床症状,并无生化或影像学证据支持的依赖性踝部水肿患者使用袢利尿剂(抬高腿部或使用弹力袜通常更有效) 8.噻嗪类利尿剂用于显著低血钾（血 K+ < 3.0 mmol/L），低血钠（血 Na+ < 130 mmol/L），高血钙（血清钙校正值> 2.65 mmol/L）或有痛风史的患者（加重低血钾，低血钠，高血钙和痛风） 9.袢利尿剂用于高血压伴尿失禁患者(可能加重尿失禁) 10.使用中枢性降压药(甲基多巴,可乐定),除非其它降压药无效或不耐受(老年人对中枢性降压药的耐受性普遍较年轻人差) 11. ACEI，ARB 用于高钾血症患者 12.醛固酮拮抗剂（如螺内酯，依普利酮）和保钾药物（如 ACEI，ARB，阿米洛利，氨苯蝶啶）联用时未监测血钾（存在高血钾风险，即血钾>6.0mmol/L，需定期检测血钾，至少每 6 个月一次） 13.磷酸二酯酶-5 抑制剂(如西地那非,他达拉非,伐地那非)用于以低血压(收缩压< 90 mmHg )为特征的严重心衰患者,或者与硝酸盐类制剂一同用于治疗心绞痛(存在心血管崩溃风险)。

郑艺

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患者家人是残军，近期出现胸口不适症状，询问是否需要挂心内科，是否可以网上挂号，是否有优先权和免挂号费的政策，并询问如何准备去医院和用药对检查结果的影响。

就诊科室：老年病科

总交流次数：10

医生建议：根据患者的症状，可能存在心脏病的风险，建议尽快进行心内科的检查。对于残军患者，可以享受优先挂号的服务，并可能免除挂号费。在就诊前，需要注意休息和饮食，避免影响检查结果。同时，告知医生正在使用的药物，包括降压药和心脏病药物，以便医生进行更精准的判断和治疗。

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60岁女性，脸部经脉扯到一起，嘴巴歪斜，伴有流口水，想知道应该挂哪个科室？患者女性60岁

就诊科室：老年病科

总交流次数：7

医生建议：初步判断可能是面神经麻痹，建议挂神经内科进行详细检查和诊断。治疗方案将根据检查结果制定。同时，保持良好的生活习惯，避免过度疲劳和压力，注意面部肌肉的放松和按摩，有助于改善症状。

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我有下肢疼痛和肿胀的症状，皮肤科医生诊断为皮肤感染并开了药，但吃了4-5天没有效果，早上起床后脚疼得不敢着地，情况比就诊前更严重了。请问我该怎么办？

就诊科室：老年病科

总交流次数：31

医生建议：根据你的描述和症状，可能存在下肢动静脉闭塞或栓塞的风险，需要通过下肢动静脉超声检查来明确诊断。同时，建议你停止使用强力松，继续服用蒲地蓝消炎胶囊和头孢丙烯分散片。请注意保持良好的生活习惯，避免长时间站立或坐着，定期活动双腿，以促进血液循环。

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郑艺

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高血压(6例) 糖尿病(4例) 高脂血症(3例)

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