严重过敏反应，首选肾上腺素？还是激素？

对于过敏反应，很多人都会选择激素！但对于严重的过敏反应，是该选择肾上腺素还是激素？估计还有很多人会有争议。今天翻阅了一天的文献后，还是要坚定的告诉大家，对于严重的过敏反应，一定首选肾上腺素。

2019《AHA心肺复苏及心血管急救指南》中，明确的建议使用肾上腺素应对严重的过敏反应，而且建议有过敏性休克风险的人携带肾上腺素自动注射器。且在《循证内科学》中，也明确指出对于过敏性休克的抢救，首选肾上腺素的使用。

一、严重过敏为何首选肾上腺素？

为什么对于严重的过敏反应，首选是肾上腺素而不是糖皮质激素呢？我看所有文献主要有以下几个观点：

一方面肾上腺素可迅速逆转低血压，因为肾上腺素a1、β1受体激动后可迅速收缩血管，降低毛细血管通透性，提高心率及心肌收缩力，改善休克状态迅速；

另一方面肾上腺素可迅速减少粘液水肿，松弛支气管平滑肌，改善气道情况，缓解严重过敏导致的呼吸困难，这也和肾上腺素的a受体激动作用有关；

第三方面肾上腺素的β2受体的激动作用，可以缓解支气管痉挛及炎性介质的释放，抑制过敏反应，进而改善气道和过敏导致的休克情况。

而为什么不选择激素，主要是因为激素不能纠正低血压，也不能预防炎症介质的释放，无法缓解危及生命的气道梗阻。所以激素不作为严重过敏反应的首选。这也是为什么在国外过敏反应的治疗指南中，激素只属于二三线用药，其远排在肾上腺素之后！

二、肾上腺素如何使用？

对于严重过敏的患者如何使用肾上腺素，看一看查阅文献时的一个严重过敏的治疗流程图吧！直接上图：

如果患者发生过敏导致的呼吸心跳骤停，则按照心肺复苏流程予以静脉给药即可。

如果没有心跳呼吸骤停，那么严重的过敏反应给药时，均建议肌肉内注射给药。

如果肾上腺素肌注后反应比较差，则可以在5-10分钟后给药重复给药，甚至改为肾上腺素静脉给药。

三、为什么是肌注而不是皮下或静脉？

肾上腺素的给药方式，为什么不是皮下给药或者是静脉给药呢？

静脉给药仅仅用于心跳呼吸骤停的患者，而且对于正常人静脉快速给予高剂量的肾上腺素，患者会出现明显的副反应，常见的是心悸、面色苍白、头痛等反应，严重的还有可能导致严重的心律失常等副作用。所以对于清醒患者，不建议静脉给药。

为什么不是选择皮下给药呢？这主要是因为在严重的过敏反应时，全身血管通透性增加，血容量迅速减少，皮下供血也明显受抑制相关。当然这不是猜测，在到底如何给药的争议上，还真有人做了实验。结果发现同样剂量的肾上腺素，大腿处肌注后血药峰值浓度最高，而且吸收最快。所以对于如何给药，一般推荐肾上腺素在大腿中外1/3处肌注，吸收最快和起效最迅速，以及最安全。

四、过敏反应后肾上腺素的量给多少？

在肾上腺素的量上，一般推荐0.1-0.5mg，有的推荐0.3-0.5mg，但尚未发现有文献推荐0.5mg以上的量。所以可以根据患者体重、严重程度，选择0.5mg以下的合适剂量给药。

五、所有的过敏反应都给肾上腺素吗？

估计看到这里，很多人跃跃欲试的想给过敏的患者使用肾上腺素了。这里强调的是严重的过敏反应，一般患者要出现严重过敏反应的相关指正，比如低血压、低氧血症、喘鸣或者严重的气喘，当然还包括患者如果有严重的过敏性休克病史或者合并哮喘，那么就建议给药肾上腺素肌注。

如果患者并不是非常严重的过敏反应，给予抗组胺药物或者糖皮质激素就可以缓解，那么就需要根据患者过敏的进展情况判断是否需要给肾上腺素。

过敏，尤其是严重过敏，考验的其实是我们的抢救智慧，给的晚了延误治疗，给的早了会出现让患者不适的副反应。所以对于如何给药，始终是一个医生智慧的最终体现。
但无论何时给药，无论如何给药，最后的结局说明一切，只要是患者安全，就是我们医生最大的荣幸和幸福！你们说呢？

参考文献：

[1] 李晓桐,翟所迪.《严重过敏反应急救指南》计划书[J].药物流行病学杂志,2020,29(03):193-197.

[2]《2019美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南》中成人心肺复苏及心血管急救更新要点[J].实用心脑肺血管病杂志,2019,27(12):12.

[3] 胡大一著《循证内科学》

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