严重过敏反应,首选肾上腺素?还是激素?

李建华医生·心血管疾病的相关科普
李建华医生
心血管疾病的相关科普

对于过敏反应,很多人都会选择激素!但对于严重的过敏反应,是该选择肾上腺素还是激素?估计还有很多人会有争议。今天翻阅了一天的文献后,还是要坚定的告诉大家,对于严重的过敏反应,一定首选肾上腺素。

2019《AHA心肺复苏及心血管急救指南》中,明确的建议使用肾上腺素应对严重的过敏反应,而且建议有过敏性休克风险的人携带肾上腺素自动注射器。且在《循证内科学》中,也明确指出对于过敏性休克的抢救,首选肾上腺素的使用。



一、严重过敏为何首选肾上腺素?

为什么对于严重的过敏反应,首选是肾上腺素而不是糖皮质激素呢?我看所有文献主要有以下几个观点:


一方面肾上腺素可迅速逆转低血压,因为肾上腺素a1、β1受体激动后可迅速收缩血管,降低毛细血管通透性,提高心率及心肌收缩力,改善休克状态迅速;


另一方面肾上腺素可迅速减少粘液水肿,松弛支气管平滑肌,改善气道情况,缓解严重过敏导致的呼吸困难,这也和肾上腺素的a受体激动作用有关;


第三方面肾上腺素的β2受体的激动作用,可以缓解支气管痉挛及炎性介质的释放,抑制过敏反应,进而改善气道和过敏导致的休克情况。


而为什么不选择激素,主要是因为激素不能纠正低血压,也不能预防炎症介质的释放,无法缓解危及生命的气道梗阻。所以激素不作为严重过敏反应的首选。这也是为什么在国外过敏反应的治疗指南中,激素只属于二三线用药,其远排在肾上腺素之后!


二、肾上腺素如何使用?


对于严重过敏的患者如何使用肾上腺素,看一看查阅文献时的一个严重过敏的治疗流程图吧!直接上图:



如果患者发生过敏导致的呼吸心跳骤停,则按照心肺复苏流程予以静脉给药即可。


如果没有心跳呼吸骤停,那么严重的过敏反应给药时,均建议肌肉内注射给药。


如果肾上腺素肌注后反应比较差,则可以在5-10分钟后给药重复给药,甚至改为肾上腺素静脉给药。


三、为什么是肌注而不是皮下或静脉?


肾上腺素的给药方式,为什么不是皮下给药或者是静脉给药呢?


静脉给药仅仅用于心跳呼吸骤停的患者,而且对于正常人静脉快速给予高剂量的肾上腺素,患者会出现明显的副反应,常见的是心悸、面色苍白、头痛等反应,严重的还有可能导致严重的心律失常等副作用。所以对于清醒患者,不建议静脉给药。


为什么不是选择皮下给药呢?这主要是因为在严重的过敏反应时,全身血管通透性增加,血容量迅速减少,皮下供血也明显受抑制相关。当然这不是猜测,在到底如何给药的争议上,还真有人做了实验。结果发现同样剂量的肾上腺素,大腿处肌注后血药峰值浓度最高,而且吸收最快。所以对于如何给药,一般推荐肾上腺素在大腿中外1/3处肌注,吸收最快和起效最迅速,以及最安全。


四、过敏反应后肾上腺素的量给多少?


在肾上腺素的量上,一般推荐0.1-0.5mg,有的推荐0.3-0.5mg,但尚未发现有文献推荐0.5mg以上的量。所以可以根据患者体重、严重程度,选择0.5mg以下的合适剂量给药。


五、所有的过敏反应都给肾上腺素吗?


估计看到这里,很多人跃跃欲试的想给过敏的患者使用肾上腺素了。这里强调的是严重的过敏反应,一般患者要出现严重过敏反应的相关指正,比如低血压、低氧血症、喘鸣或者严重的气喘,当然还包括患者如果有严重的过敏性休克病史或者合并哮喘,那么就建议给药肾上腺素肌注。


如果患者并不是非常严重的过敏反应,给予抗组胺药物或者糖皮质激素就可以缓解,那么就需要根据患者过敏的进展情况判断是否需要给肾上腺素。

过敏,尤其是严重过敏,考验的其实是我们的抢救智慧,给的晚了延误治疗,给的早了会出现让患者不适的副反应。所以对于如何给药,始终是一个医生智慧的最终体现。
但无论何时给药,无论如何给药,最后的结局说明一切,只要是患者安全,就是我们医生最大的荣幸和幸福!你们说呢?

参考文献:

[1] 李晓桐,翟所迪.《严重过敏反应急救指南》计划书[J].药物流行病学杂志,2020,29(03):193-197.

[2]《2019美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南》中成人心肺复苏及心血管急救更新要点[J].实用心脑肺血管病杂志,2019,27(12):12.

[3] 胡大一著《循证内科学》

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