临床笔记：痔、肛瘘和肛裂

痔、肛瘘和肛裂是常见的肛肠疾病，它们分别有哪些症状和治疗方法呢？下面我们就来了解一下。

一、痔

痔位于齿状线以上，黏膜以下，主要表现为出血，只有当脱垂、嵌顿时才有疼痛。由于受植物神经支配，一般不疼痛。

外痔位于齿状线（距肛门口2cm左右）皮肤与黏膜交界以下，表现为凸起的包块、疼痛和出血，分为血栓性、炎症性（疼痛）、静脉曲张性和结缔组织性。

对于痔最主要的有效手段是手术，最常用的是采用“外剥内扎”技术。另外近年来也有采用PPH微创手术。痔手术后尤其要注意肛门是否狭窄（是否可容纳两个指头，若狭窄需将括约肌切开）。

二、肛瘘

肛瘘是肛肠科比较复杂的一种疾病，其治疗主要是手术治疗，常用方法是挂线，有定向挂线、虚挂线和宝挂线，7~10天还需紧线，在我国由此形成了低切高挂的手术方案，后来还演变成为低切高挂，虚宝结合挂线（不紧线，20天后拆线）。

国外采用补片、生物胶填充。目前报道补片等填充、虚挂线、虚实挂线的有效率分别为：40~50%、60~70%、90%以上。

虚实结合挂线优点：一是保留了部分未割断的括约肌束。二、避免了不紧线的患者痛苦。三是复发率大大降低，恢复时间明显缩短，减少了住院日，一般3~5日出院。四是减少了括约肌完全割断导致的大出血。

当然目前对于国内外有永久带瘘生活之说，但不是主流。对于该手术的关踺，外瘘口尽量切开局部炎性组织，可上向切一段瘘管，手术的探查最重要，常反复进行，于肛管内触摸硬结、条索状硬结位置和具体数量，每一个都要导10号三股线实挂线，其瘘管内炎性增生组织不要去彻底清理（出血、困难），只要探开让氧气进入自行溶解，常常复杂高位肛瘘，无内口（盲端），要沿索状硬结通入肠腔挂线，不会发生内瘘，几个瘘管之间有时尚形成“马蹄”或“半马蹄”的肛瘘，之间需清理，放置橡皮引流。

三、肛裂

肛裂发生于齿状线和肛缘之间相对狭窄的消化道出口，其常见病因主要有：便秘和肛门狭窄，便秘是肛裂的主要病因，而肛裂又加重便秘。肛裂是肛管的皮肤会层撕裂，局部纤维化，形成溃疡，由于感染浸及肛门内括约肌，引起肛门内括约的痉挛和收缩，是造成剧烈疼痛的原因，另外肛裂远表现有出血症状。

肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂，以后者多见，长期的慢性肛裂，上缘浸及肛窦，引起肛乳头肥大，向下缘形成皮垂，即所谓“前哨痔”，因此肛乳头肥大、肛裂及前哨痔是典型肛裂的三联征。

肛裂的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗，前者是对症治疗，是改善疼痛、出血和肛门狭窄症状，但会复发。后者是肛裂的最有效治疗方法。

常用肛裂手术主要有两种，一种是肛裂切除术，另一种是侧位肛皮下内括约肌切断术。