远离糖尿病足

1.高危足的识别

糖尿病患者足溃疡高危因素识别的方法是每年检查一次双足，主要检查周围神经病变和周围动脉病变的症状和体征。如果糖尿病患者有周围神经病变，需筛查：下肢溃疡病史、下肢截趾（肢）病史、足部畸形、足溃疡前病变、足部卫生是否较差及足部鞋袜是否合适。

2. 常规足部检查

每位糖尿病患者一年至少检查一次足部，以发现足溃疡的高危因素。患者发现有高危因素后，检查应该更频繁。没有足部症状的糖尿病患者不能排除足部病变，他们可能有非典型的神经病变、周围动脉疾病及足溃疡前的体征，甚至有溃疡存在。医生应该让患者躺下或站立再检查双足，同时不能遗漏患者的袜子和鞋。足部检查至少包括以下部分。

• 病史：既往溃疡史、既往截肢（趾）史、终末期肾病、足部预防教育、社会背景、是否存在不及时就医、赤足行走的情况。
• 血管状态：间歇性跛行病史、静息性疼痛、足部动脉的搏动。
• 皮肤：胼胝、颜色、温度、水肿。
• 骨/关节：畸形（爪型足，榔头样足）或足部突出，关节活动受限。
• 足部鞋袜：在室内和室外都要评估。

神经病变的患者需要以下评估

• 症状、如下肢的刺痛感或者疼痛，尤其在夜间。
• 压力觉： Semmes-Weinstein 单丝（见附录：定义与标准）。
• 振动觉： 128Hz 音叉（见附录：定义与标准）。
• 分辨觉：针刺（在足背上，皮肤无感知）。
• 触觉：棉花（在足背），或者用手指尖轻触患者的足趾尖 1~2 秒。
• 反射：跟腱反射。

3. 患者、家属及医务人员的教育

高危糖尿病足患者教育的内容如下

• 确定患者是否能每天检查足部。如果不能，需要请家人帮助。视力不好的患者不能充分检查足部。
• 每天检查足部，包括足趾间。
• 如果足部温度显著升高，或者出现水疱、切伤、划伤或者溃疡，及时通知医务人员。
• 无论室内还是外出，避免赤足，仅穿袜子或者仅穿薄的拖鞋走路。
• 不要穿太紧的、边缘粗糙及内有接缝的鞋。
• 在穿鞋之前，要检查鞋的内部。
• 不要穿有接缝的袜子，不要穿太紧的袜子，不要穿超过膝关节的袜子，每天要更换袜子。
• 每天洗脚（水温最好低于 37℃），洗完擦干双足，特别是足趾之间。
• 不要用任何一种热水袋去捂脚。
• 不要用化学制剂去清除鸡眼和胼胝，要请专业人员处理。
• 用润肤剂去润滑足部干燥的皮肤，但是不要涂于足趾之间。
• 平直的剪趾甲（见图 2.3）。
• 定期请专业人员检查双足。

4. 穿合适的鞋袜

不合适的鞋袜和没有感觉的赤足行走是导致足溃疡的重要原因。应该鼓励保护性感觉缺失的患者无论室内还是室外都要穿着合适的鞋袜。所有的鞋袜都要适应改变的足部生物力学及畸形，以减少对足部的影响。没有周围神经病变的患者，可以穿着现成的鞋，只要合适就可以。有神经病变的患者，选鞋时必须要特别注意；当同时有足部畸形，或者既往有溃疡史或者截趾史，，必须根据足部的特点选择合适的鞋。

鞋不能太松也不能太紧，。鞋的内部应该比脚长 1~2cm，鞋内部的宽度应该等于足跖趾关节的宽度（或者足的最宽处），高度应该为所有的足趾提供足够的空间。评估鞋的舒适程度应该在下午让患者站立来进行。建议有足部畸形或有足部充血、胼胝、溃疡的患者，应进一步选择特殊的鞋袜，包括鞋垫或足趾矫形器。如果有可能，建议患者穿定制的鞋以预防足底溃疡的复发。

5. 溃疡前病变的处理

糖尿病患者溃疡前病变的处理包括：去除大量的胼胝，保护水泡，必要时引流，修剪内生的趾甲，如果有真菌感染给予抗真菌治疗。这些治疗要维持到溃疡前病变消失为止，而且应该由有经验的足病专家来处理。如果条件允许，尽量使用非外科方法处理足部畸形（比如矫形器）。