难治性心衰有哪些新药？

心力衰竭患者在常规药物治疗效果欠佳的时候，医生可能与家属沟通，尝试某些效果远优于传统药物的“新药”。这些新药其实并不是近一两年才出现的“新”，经常是由于价格昂贵，非医保报销类药物，所以临床上并没有广泛应用。有时候患者或家属会疑惑：这药既然这么有效，为什么医生不早建议使用？下面就做一个简单介绍。 

伊伐布雷定

心率是心力衰竭治疗中很重要、医生很关注的指标，心率快（大于 75 次/分）可以增加心血管事件（心肌梗死、脑卒中等）的发生率。因此，适当减慢心率（60 次/分）可以改善心衰的症状和预后。

慢性稳定性心衰患者，左心室射血分小于等于 35%，已经规律服用了 ACEI 或 ARB 类药物，β 受体阻滞剂已经调整到了目标剂量、或患者能够耐受的最大剂量，在这些条件下，如果心率依然超过 70 次/分；或者患者因为同时患有重度哮喘等使用 β 受体阻滞剂的禁忌情况，或者有肺水肿等容量负荷过重的情况尚不能使用 β 受体阻滞剂，这个时候，医生就可能考虑使用伊伐布雷定，专门用于减慢窦性心律患者的心率。但这个药物对房颤等非窦性心律引起的心率过快无效。有研究表明，使用伊伐布雷定组可以使患者的住院率、死亡率较未使用组降低 18%。

托伐普坦

无论是急性心衰还是慢性心衰，最常见的治疗就是利尿。常见的利尿剂如速尿、托拉塞米、氢氯噻嗪，这些药物在利尿、排水同时也会排钠，导致低钠血症。发生低钠血症除了与利尿有关，还常常意味着这个患者的心衰病情比较严重。这个时候，治疗就会十分棘手，因为继续利尿会加重血钠减低，严重的甚至出现低钠性脑病。而托伐普坦虽然属于利尿剂，但它的特点是排水不排钠，尤其适合于低钠血症的心衰患者。

左西孟旦

2005 年，欧洲的专业界指南就开始推荐左西孟旦用于急性失代偿心衰的治疗，我国专家从2010年起也发布了关于左西孟旦的治疗推荐。因此，新药不“新”。

左西孟旦是一种能够增加心肌收缩力的药物，与同样作用机制的传统药物如多巴酚丁胺相比，优势在于增加心肌收缩力的同时，不会增加心肌耗氧量，不会增加心律失常的发生率，还可以降低肺动脉压。因此，对于缺血性心脏病（冠心病）的心力衰竭患者比较适合。对于围手术期的心衰患者，左西孟旦可以改善心功能，减少机械性循环支持的需要，改善预后。

重组人脑利钠肽

心力衰竭发展的关键是神经内分泌因子失衡：“不利”的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的“过度激活”，而“有利”的利钠肽分泌绝对或相对不足。不利因素长期占据上风的情况下，就导致心衰的恶化。

重组脑利钠肽是一种利用重组DNA技术、仿照人体自身分泌的“有利”激素脑钠肽而研发的药物。当心衰急性发作、休息或轻微活动时即出现呼吸困难的患者，特别是那些对利尿剂反应不佳，通过给予重组人脑利钠肽，用药30分钟就可以显著改善呼吸困难和全身症状。

沙库巴曲/缬沙坦

尽管从 20 世纪 70 年代末的 ACEI、ARB 家族药物研发以来，心力衰竭的治疗已经有了很大的进步。但如前所述，心衰领域的“新药”多数都是作用于慢性心衰急性发作、心衰失代偿阶段，慢性心衰的死亡率依然很高。这二十年来，在心衰的药物治疗领域，并没有令人期待的突破性进展。

近期出现了峰回路转的一幕，我国批准上市的新型药物——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，是治疗慢性心力衰竭的里程碑式药物。这是一种复合制剂，包含脑啡肽酶抑制剂——沙库巴曲、和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）——缬沙坦两种成分。分开来讲，沙库巴曲能提高人体血液中利钠肽的水平，从而发挥扩张血管，促进肾脏排钠排水，减轻心脏负担的作用；缬沙坦能够降低心衰死亡率和心血管事件发生率。

除此之外，引人注目的是，这二者结合在一起的协同作用明显优于两种成分各自单独服用的效果，即1+1 大于 2。已经有明确的临床研究证实，与治疗慢性心衰的基石类药物ACEI相比，这种复合制剂能更有效地降低患者因心血管死亡和因心衰住院的风险。