血脂异常,应该如何治疗?

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主任医师吕常智
吕常智,主任医师,丹东市第一医院,心血管内科

血脂异常如果是由一些可以治疗的疾病或者使用某些药物导致的,例如甲状腺功能减退、肾病综合征、使用利尿剂等,在治疗这些疾病或调整药物后,血脂异常可能被治愈。但多数血脂异常是遗传与年龄增长、不良生活方式等因素共同作用的结果,医生会进行针对性处理,首先建议调整生活方式,必要时需要药物治疗。本文就来介绍对这类血脂异常的应对。

 

调脂前,定目标

调整血脂首先要有个目标,通常最关注的就是血脂检查中常测的 4 项指标,即总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG),这些指标与心肌梗死等心脑血管事件的关系最密切,一般情况下判断是否正常的标准如下。

 

总胆固醇:合适水平为<5.2 毫摩尔/升,≥5.2 毫摩尔/升但<6.2 毫摩尔/升为边缘升高,≥6.2 毫摩尔/升为升高。

甘油三酯:合适水平为<1.7 毫摩尔/升,≥1.7 毫摩尔/升但<2.3 毫摩尔/升为边缘升高,≥2.3 毫摩尔/升为升高。

LDL-C:理想水平为<2.6 毫摩尔/升,合适水平为<3.4 毫摩尔/升,LDL-C≥3.4 毫摩尔/升但<4.1 毫摩尔/升为边缘升高,≥4.1 毫摩尔/升为升高。

HDL-C:<1.0 毫摩尔/升为降低。

医生固然会参考上述标准,但并非绝对。除患者本身的血脂水平外,医生还会参考其他情况评估发生急性心肌梗死、脑卒中(中风)等的可能性,也就是常说的心血管风险评估。根据有没有合并其他心血管疾病、其他心血管危险因素等,确定患者未来发生心脑血管疾病的风险是低危、中危、高危还是极高危,依据这一危险分层来制订治疗计划和治疗目标。可见,调脂目标是一个非常个体化和专业的问题,需要由医生来制订。

 

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血脂降到多少才算达标?

调整生活方式先行

血脂异常的治疗原则是,先进行强化生活方式干预,若不能控制达标时再考虑联合药物治疗。

 

进行强化生活方式干预,要在满足每天必需营养和总能量需要的基础上,做到以下几点。

 

建议每日摄入胆固醇小于 300 毫克,具体食物的胆固醇含量可以查看食品包装、咨询医生或营养师。

常见食物胆固醇、脂肪成分一览表

摄入脂肪不应超过总能量的 20%~30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量的 10%,高胆固醇血症者饱和脂肪酸的摄入量建议小于总能量的 7%,反式脂肪酸摄入量应小于总能量的 1%。高甘油三酯血症者更应尽可能减少每日摄入的脂肪总量,每日烹调油应少于 30 克。脂肪摄入应优先选择富含ω-3 多不饱和脂肪酸的食物,例如深海鱼、鱼油、植物油。

建议每日摄入的碳水化合物占总能量的 50%~65%。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸,每日饮食应包含 25~40 克膳食纤维,其中 7~13 克为水溶性膳食纤维。碳水化合物的摄入以谷类、薯类和全谷物为主,其中摄入的添加糖不应超过总能量的 10%。

添加食物添加剂如植物固醇(2~3 克/天)、水溶性膳食纤维(10~25 克/天),有利于控制血脂。

控制体重。减少每天摄入食物的总能量,可以减少 300~500 千卡,改善饮食结构,增加活动,可以使超重或肥胖者的体重减少 10% 以上。维持健康体重,建议男性的腰围小于 90 厘米,女性腰围小于 85 厘米。

活动。建议每周 5~7 天、每天进行 30 分钟的中等强度运动,例如慢跑或快走等,一般认为适宜的强度为心率达到 170-年龄。但也需要根据患者的具体情况而定,如有的患者因服用β受体阻滞剂而心率有一定减慢,不一定能达到上述标准。

戒烟。建议完全戒烟和避免吸入二手烟。

限制饮酒。男性每天摄入 20~30 克酒精、女性每天摄入 10~20 克酒精属于中等量饮酒,有助于升高“好”胆固醇 HDL-C 的水平。但是,即使少量饮酒也会使高甘油三酯血症患者的甘油三酯水平进一步升高。所以,建议限制饮酒。

药物治疗压阵

有些患者经生活方式控制后效果欠佳,或者发生心血管疾病的风险极高,医生会考虑予以药物治疗。依据作用机制以及主要降低胆固醇还是甘油三酯水平,可分为以下两类药物。

 

主要降低胆固醇的药物。这类药物包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9(PCSK9)抑制剂及其他调脂药(脂必泰、多廿烷醇)等。其中他汀类药物使用最广泛、临床研究证据最充分,调脂的同时还可以降低发生心脑血管疾病的风险,改善患者的治疗转归。

主要降低甘油三酯的药物,例如贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。

部分既有胆固醇增高,又有甘油三酯增高的混合血脂异常患者,可能需要联合使用上述两类药物。

 

调脂药物有哪些,怎么选?

必要时可能考虑非药物治疗手段

如果药物治疗无效,主要是对于一些家族性高胆固醇血症患者,医生可能会考虑采用一些辅助的非药物治疗手段,例如脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术等。

 

降血脂,除了药物还有哪些方法

总之,对于血脂异常患者,医生首先会根据发生心血管疾病的风险制订个体化的调脂目标,并开始强化生活方式干预,有时需要药物治疗甚至非药物治疗手段。调脂举措需要在医生的指导下开展,所以及时就诊、定期复查很重要。

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