指南推荐要点：II-IVa期鼻咽癌的放疗和化疗

全球范围内，鼻咽癌在东亚和东南亚的疾病负担更大，2018年全球约129,000例新诊断鼻咽癌病例中，东亚和东南亚的占比达到了70％以上。非角化性鼻咽癌亚型占总病例绝大多数，这与EB病毒感染高度相关。大部分鼻咽癌患者依靠放疗（＋化疗）来实现疾病控制，尤其是在II期至IVa期鼻咽癌患者的根治性治疗中。近日，中国临床肿瘤学会（CSCO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）联合发布了最新鼻咽癌指南，提出了II-IVa期鼻咽癌化疗联合放疗的重大临床问题，对五个关键问题给出了针对性的指南推荐意见。

 

问题1

II期- IVa期鼻咽癌患者推荐的放疗技术和分割放疗方案是什么？

推荐1. 对于所有鼻咽癌患者，应给予调强放疗（IMRT）伴日常成像指导。如果无法进行调强放疗，应将患者转诊至能够实施调强放疗的医疗机构（证据质量：高；推荐力度：强）。

推荐2. 对于所有鼻咽癌患者，可提供序贯加量放疗和同步加量调强放疗（证据质量：中等；推荐强度：中等）

推荐3. 对于所有鼻咽癌患者，提供总剂量70Gy的放疗，33-35次分割（每次2.0-2.12Gy），总疗程7周（每日一次，每周5次）。放疗剂量或可根据肿瘤体积及其对放疗（＋化疗）的反应进行调整（证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐4. 对于所有的鼻咽癌患者，应仔细勾画肿瘤靶区。靶区勾画应遵循共识指南，并利用各种影像学技术手段。须采用MRI结合CT来勾画靶区，尤其是为了评估颅底的肿瘤范围，排除或确认是否存在颅神经受累和/或颅内扩散时（证据质量：中等；推荐力度：强）。

推荐5. 对于已接受诱导化疗的鼻咽癌患者，诱导前CT扫描应与诱导后CT模拟数据结合，以明确初始肿瘤范围。肿瘤靶区通常应遵循诱导前的肿瘤范围，尤其是在骨解剖中（证据质量：中等；推荐强度：中等）。

 

问题2

II期- IVa期鼻咽癌患者在放疗基础上，如何加上化疗？

推荐1. 对于T2N0的鼻咽癌患者，化疗不是常规推荐，但如果存在不良特征，如肿瘤体积大或EBV-DNA拷贝数高，或可进行化疗（证据质量：中等；推荐强度：中等）。

推荐2. 对于T1-2 N1的鼻咽癌患者，或可同步进行化疗，尤其是T2N1患者（证据质量：中等；推荐强度：中等）。

推荐3. 对于III-IVa期（T3N0除外）的鼻咽癌患者，除了同步放化疗外，还应进行诱导化疗（证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐4. 对于III-IVa期（T3N0除外）的鼻咽癌患者，若未接受诱导化疗+同步放化疗，应给予同步放化疗+辅助化疗（证据质量：中等；推荐强度：中等）。

推荐5. 对于T3N0的鼻咽癌患者，应给予同步放化疗；或许可考虑进行辅助化疗或诱导化疗（证据质量：中等；推荐强度：中等）。

 

问题3

鼻咽癌患者接受同步放化疗时，推荐的化疗方案是什么？

推荐1. 对于所有无禁忌症的鼻咽癌患者，同步放化疗的化疗方案应选择顺铂：每周一次（40mg/m2），或每三周一次（100mg/m2，或至少80mg/m2）（证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐2. 对于所有无禁忌症的鼻咽癌患者，同步放化疗的顺铂化疗方案中，每三周一次的方案应3个周期，每周一次的方案应7个周期，以达到至少200mg/m2的累积剂量（证据质量：中等；推荐强度：中等）。

推荐3. 对顺铂有禁忌的鼻咽癌患者，同步放化疗的化疗药物可选择奈达铂（100mg/m2，每三周一次）。其他可选择药物还有卡铂或奥沙利铂（证据质量：中等；推荐强度：强）。

推荐4. 对铂类化疗有禁忌的鼻咽癌患者，同步放化疗的化疗药物可选择氟嘧啶类（如卡培他滨、5-氟尿嘧啶和替加氟）（证据质量：低；推荐强度：弱）。

 

问题4

对于接受诱导化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案是什么？

推荐1. 对于所有接受诱导化疗的鼻咽癌患者，可采取以铂类化疗为基础的诱导方案。在没有禁忌症的情况下，或可使用以下方案：GP方案（吉西他滨：1000 mg/m2，d1，d8；顺铂80 mg/m2，d1），或TPF方案（多西他赛60-75 mg/m2，d1；顺铂60-75 mg/m2，d1；5-氟尿嘧啶600-750 mg/m2/天，持续静脉输注d1-5）；其他方案包括：PF方案（顺铂80-100 mg/m2，d1；5-氟尿嘧啶800-1000 mg/m2/天，持续静脉输注d1-5），PX方案（顺铂100 mg/m2，d1；卡培他滨2000 mg/m2/天，d1-14），TP方案（多西他赛75 mg/m2，d1；顺铂75 mg/m2，d1）（证据质量：中等；推荐强度：强）。

推荐2. 对于接受诱导化疗的鼻咽癌患者，诱导化疗方案应每3周进行一次，共3个周期，或至少2个周期（证据质量：中等；推荐强度：强）。

推荐3. 对于接受诱导化疗的鼻咽癌患者，应在最后一个诱导化疗周期第一天起的21-28天内开始同步放化疗（证据质量：中等；推荐强度：中等）。

 

问题5

接受辅助化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案是什么?

推荐1. 对于所有接受辅助化疗的鼻咽癌患者，可选择PF方案（顺铂80 mg/m2，d1，或20 mg/m2/天，d1-5；5-氟尿嘧啶1000 mg/m2/天，持续静脉输注d1-4，或800 mg/m2/天，持续静脉输注d1-5），每4周一次，共3个周期（证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐2. 对于所有接受辅助化疗但有顺铂禁忌症的鼻咽癌患者，或可给予卡铂联合5-氟尿嘧啶的方案（证据质量：中等；推荐强度：中等）。

推荐3. 对于所有接受辅助化疗但对铂类化疗存在禁忌症的鼻咽癌患者，非铂类方案的使用目前仍处于实验阶段，不应在临床试验之外常规提供这种疗法（证据质量：中等；推荐力度：强）。

 

参考文献：

J Clin Oncol. 2021 Jan 6; JCO2003237.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。