腰椎间盘突出微创脊柱内镜术后经常会遇见那些问题?

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副主任医师闫宇邱
闫宇邱,副主任医师,沈阳二四二医院,脊柱科

       随着腰椎间盘突出症患者接受微创脊柱内镜手术越来越多,虽然手术效果很好,但是没有哪种手术是完美的,有些术后的问题也逐渐被问及,那么,主要的问题有哪些呢?我们来看一看。

       1、术后反跳痛的出现:椎间盘一旦突出,自己是无法还纳的,偶尔有可以被身体吸收情况,但是出现的概率非常低,不完全统计小于千分之几,摘除只有通过外科手术的方法,拿掉原先压迫神经的椎间盘组织。那么,术后会出现什么变化呢?我们来看看双眼皮手术后的变化,先是眼皮周围会出血、水肿、青紫、变黄,逐渐出现水肿消退,然后出血完全吸收,呈现一双漂亮的双眼皮。椎间盘摘除手术后和双眼皮手术后的变化一样,椎间盘突出摘除术后在神经根周围形成一个空隙,可是这个空隙在医生缝合伤口后,会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填,这个过程会在术后3-5天达到高峰,外在表现就会出现反跳痛,随后凝血块被慢慢机化吸收,水肿也逐渐消退,疼痛逐渐减轻,机体得到恢复。这个恢复的过程,会因为患者的活动,出现一个“波浪式”过程。加重的时间从3-5天开始,到4-6周,甚至3-6月逐渐恢复。

        2、术后症状缓解不彻底:椎间盘突出的症状有70-80%可以通过保守治疗缓解,需要手术的患者,多数是椎间盘突出了许多年,最后疼痛实在是忍不住了,过来找医生进行外科治疗。大家需要了解的是,第一次单纯的椎间盘突出,是软性组织压迫神经,而且与周围粘连不严重,微创内镜下可以直接摘除,这种情况治疗效果比较好。如果病史比较长,并且反复发作,每一次突出发作,都会出现突出部位的充血和水肿,并且与周围产生粘连,同时可以椎体后缘骨组织增生变厚隆起,软性的髓核逐渐瘢痕化变硬(如图示),

这样的突出压迫了神经,会产生很严重的症状,微创内镜下手术摘除突出的椎间盘就很困难,因为需要分离椎间盘与周围神经的粘连,同时磨除增生钙化的骨性结构,这样治疗的效果就会不彻底,术后病人需要比较长的时间恢复,患者经常感觉症状缓解的不彻底,原因就在这里。

        3、术后出现其他症状的问题:微创脊柱内镜手术后,多数患者的症状可以得到明显的缓解,但是会有少部分患者出现其他症状,比如感觉到腰痛或者对侧腿疼痛,甚至比术前还严重,这是怎么回事?我们分析有两方面的原因:其一是有些患者原先没有腰部的症状,只有神经压迫引起的腿痛,而我们微创手术的操作部位是在腰部,对腰部的软组织有一定的损伤,并且会出现前面所说的术后改变,随之而来就可能会出现腰部算困、发胀,甚至疼痛,术后症状加重、没有变化,感觉到腰痛或者对侧腿疼痛,也都是这个原因。其二是椎间盘突出症的病理表现就是椎间盘纤维环破裂,部分椎间盘突出压迫了神经根,产生相应的临床症状。手术的过程就是把压迫神经的椎间盘拿出来,因此术前和术后纤维环都是不完整的。术前和术后的椎间盘就像有了破口的篮球,失去了原先的弹性,这时的腰椎仍然有运动能力,但是是一种非正常的运动状态。随着年龄的增加,骨质的慢慢退变,有的患者逐渐会出现椎间隙变窄、神经根孔变小、小关节增生、黄韧带肥厚、椎体后缘钙化游离等等病理变化,这样就会出现慢性腰痛,或者出现椎管狭窄的临床症状。这些都是正常的退变过程,即使没有接受手术治疗,这些病理变化仍然不可避免。

        4、术后复发的问题:无论开刀手术还是微创手术,都无法做到完全没有复发,那么复发是什么原因呢?椎间盘摘除以后,剩下的椎间盘还是会继续退变,这种退变会有三种表现:第一种是椎间盘萎缩,椎间盘内出现空气征等等退行性改变。这样的患者,常常表现为腰痛,在临床上非常常见。第二种是椎间盘萎缩不明显,而是继续发生了移动,也就是突出,这样的患者常表现为腿痛,也就是常说的复发,这样的情况在临床上很少见。第三种表现为混合型。腰痛的患者可以应用介入、融合等各种方法治疗,腿痛的患者也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。在应用其他的治疗方法后的复发,许多情况下,可以使用脊柱内镜手术进行补救。比如:腰椎内固定术后复发、小开窗术后复发、MED术后复发、各种介入术后复发等等。需要明确的是,椎间盘突出术后复发依然是良性疾病,与恶性肿瘤的复发不可同日而语,有的患者因为惧怕复发,而拒绝或者放弃第一次治疗,其实是不进行第一次治疗,是放弃了90%的治愈机会。随着脊柱内镜技术和器械的进步,内镜手术的复发率越来越低。总结我们团队自2002年以来的椎间盘突出术后的返修率仅仅是不到2%。在脊柱疾病的治疗中,这是一个比较高的比例。

       以上是腰椎间盘突出症患者接受微创脊柱内镜手术后经常会出现的问题,即使这样,从远期看微创脊柱内镜手术的优良率可以达到90%,熟练的医生可以达到更高。虽然融合手术有许多的优点,但是创伤大,费用高,也有许多的术后问题(另外进行讨论)。从阶梯治疗的原则出发,我们依然主张,对于椎间盘突出的患者,首选考虑微创脊柱内镜手术。

 

 

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