头撞得好痛，不会脑震荡了吧？
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郭烈美
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“ 脑震荡”
脑震荡，是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑神经功能障碍。病理学上多无无明显变化，发生机制至今仍有许多争议。
临床表现为短暂性昏迷、逆行性遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。
它是一种轻型脑损伤，经治疗后大多可以治愈。
01“
病因学
”
脑震荡病因简单，大多是在运动、娱乐或工作中头部受到撞击引起的。
头部撞到固定的物体
02 “病理生理学机制”
一般认为脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构受损的结果。
这种损害与上脑干的机械性旋转角切力、颅脑损伤时脑脊液的冲击（脑室液经脑室系统骤然移动）、外力打击瞬间产生的颅内压力变化、脑血管功能紊乱等因素有一定关系。
上脑干的机械性旋转角切力
传统观念认为，脑震荡仅是中枢神经系统暂时的功能障碍，并无可见的器质性损害。
但近年来研究发现，受力部位的神经元线粒体、轴突肿胀、间质水肿；脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱。
临床资料也证实，有半数脑震荡病人的脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害。
脑震荡损伤机制
03 “
临床表现”
1）意识障碍：程度较轻且短暂，可短至数秒钟或数分钟，但一般不超过半小时。
昏迷
2)逆行性遗忘：清醒后对受伤当时情况及受伤经过不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆。
逆行性遗忘
3）其他症状：常有头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、失眠、畏光、注意力不集中和反应迟钝等症状。
头痛
4）神经系统检查无阳性体征。
图片
04 “ 辅助检查”
1）腰椎穿刺检查提示颅内压正常，脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。生化检查亦多在正常范围，有的可查出乙酰胆碱含量大增，胆碱酯酶活性降低，钾离子浓度升高。
2）头颅CT检查正常。
3）脑电图检查多属正常。
4）脑干诱发电位及五官科前庭检查可有轻度异常。
CT检查
05 “诊断”
1） 头伤后立即发生短暂性昏迷，时间在30分钟内，清醒后常有近事遗忘、头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、注意力不集中等症状。
2）神经系统检查无阳性体征。
06 “治疗和预后”
1） 脑震荡急性期患者应注意卧床休息，避免外界不良刺激，减少脑力活动。
2）适当给予镇静及改善植物神经功能药物等治疗，并注意患者的心理调节和治疗。
3）多数患者在2周内恢复正常，愈后良好。
4）如果患者在数周甚至数月后仍存在明显头痛、眩晕、注意不集中、记忆减退、对声光敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等症状，需考虑为脑震荡后遗症，美Guo医生将在下一期做讲解。
参考资料：
图片来自google等网站.
Ropper AH, Gorson KC. Clinical practice. Concussion. The New
England journal of medicine. 2007;356:166-172
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郭烈美
主治医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
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郭烈美
主治医师
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文章 “三叉神经痛”—天下第一痛
说起哪种疼痛最痛，女同胞们肯定会说是分娩痛，可男同胞们肯定不同意了，他们肯定会说是“蛋疼”（蛋蛋被踢）。 姑且我们认定这两种痛都是疼痛十级。 可这两种痛都不是我的专业，今天我要讨论的是“天下第一痛”—三叉神经痛。 01 “ 何谓三叉神经痛? ” 三叉神经痛是一种严重的、突发而剧烈的、抽搐性面痛，经常被患者描述为最严重的疼痛或“天下第一痛”。 疼痛位于三叉神经的上颌神经和（或）下颌神经分布区域内，持续数秒至两分钟。 疼痛具备如下特征之一：剧烈、尖锐、表浅或刺痛。 通常可通过微小刺激“扳机点”所诱发；有时三叉神经痛非常严重，以至于患者无法进食或饮水。 02 “ 三叉神经痛的发病率 ” 来自美国的流行病学研究显示三叉神经痛年发病率在女性为5.7/10万，在男性为2.5/10万，女性的发病率为男性的2倍。 三叉神经痛发病高峰年龄段为50-60岁，并随年龄的增加而增加。 03 “ 三叉神经痛的发病机制 ” 三叉神经痛分为原发性和继发性，原发性也称特发性（其实就是病因不明，文中的三叉神经痛如无特指即指原发性三叉神经痛）。 80-90%的患者为原发性三叉神经痛，与三叉神经根入脑干区（root entry zone, REZ）有动脉或静脉血管压迫有关。三叉神经REZ区有中枢神经系统的髓鞘包裹，血管压迫可引起神经脱髓鞘改变，继而引起异常放电和疼痛。 而余下10%左右的患者为继发性，一般可为肿瘤或囊肿压迫引起，或合并多发性硬化。 04 “ 三叉神经的鉴别诊断— 大多数面痛并非三叉神经痛?” 三叉神经痛需注意和如下疾病引起的面痛相鉴别： 1）牙科疾患：可明确定位在牙齿，伴局部红肿，牙科检查可鉴别（我们也有患者在拔完满口牙齿后才诊断出来是三叉神经痛）； 2）颞下颌关节疼痛：经常为双侧，可向耳周、颈部和颞部放射，张口受限并在张口时能听到卡塔声； 3）非典型面痛：经常为双侧，并超出三叉神经分布区域，疼痛较为持续，程度为轻-中度，疼痛特点为跳痛； 4）偏头痛：常有先兆，严重的单侧头痛伴随恶心、畏光、恐惧和颈抗； 5）颞浅动脉炎：好发于老年人，颞部疼痛持续，伴有颌跛、发热和体重下降；体检可发现颞浅动脉僵硬，无搏动。 05 “ 三叉神经痛的检查” 1）相关科室（如口腔科）检查（如牙齿X线），排除其他引起面痛的诊断； 2）头颅MR检查：约10%的三叉神经痛患者为继发性三叉神经痛，头颅MR检查可排除脑瘤、多发性硬化、颅骨异常或血管畸形；约80-90%的原发性三叉神经痛患者在三叉神经REZ区存在动脉或静脉血管压迫，MRTA检查（MR的一种特殊序列）可明确。 MRTA显示三叉神经REZ区有血管压迫 06 “ 三叉神经痛的治疗 ” 1）确诊为原发性三叉神经痛首选卡马西平药物治疗，但有些患者会出现药物副反应，如不能耐受或过敏反应。奥卡西平是卡马西平的前药，通常耐受性更好；但二者之间发生过敏性交叉反应的风险约为25％，因此若对卡马西平过敏最好避免使用奥卡西平。另外，加巴喷丁、拉莫三嗪和巴氯芬可作为其二线用药。 2）如果药物治疗无效或无法耐受药物治疗，可考虑手术治疗。手术治疗包括两种类型：微血管减压术（microvascular decompression, MVD）和三叉神经毁损术（如伽马刀立体定向毁损，三叉神经节球囊/射频/甘油毁损术等）。 3）MVD术通常是在耳后做一长约4-5cm的皮肤切口，分离皮下组织及肌肉，显露骨窗，然后再做一直接约2cm的骨窗（1元硬币大小），在显微镜下或神经内镜下显露三叉神经及压迫的血管，取少许”特氟龙“垫片隔于二者之间，熟练的神经外科医生可在1-2小时内完成手术。 三叉神经痛MVD手术体位及切口 三叉神经痛MVD手术示意图 4）MVD是典型原发性三叉神经痛、有明确的血管压迫和病程较短患者的治疗“金标准”，该治疗即时效果好，长期效果佳，而且较低的面部麻木发生率，死亡率低（约0.4%）。MVD通常在显微镜下完成，近年来开展的内镜下MVD术（EMVD）更加微创，血管减压更确切，手术效果更好，手术时间更短，3-5天可以出院。 5）神经毁损术长期效果欠佳，面部麻木的发生率高，但死亡率和大并发症发生率低，一般适用于具高手术风险的患者（如高龄，或合并严重内科疾病不能耐受外科手术）或非典型三叉神经痛患者。另外，伽马刀立体定向毁损术起效时间较慢，一般需4-6周。
郭烈美
主治医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
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郭烈美
主治医师
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郭烈美
主治医师
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郭烈美
主治医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
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