不同临床场景下的房颤抗凝治疗

大约四分之一的人在一生中会发生心房颤动，房颤可使卒中风险升高4到5倍，而且，房颤相关卒中往往更严重，死亡率和严重致残率更高。对于大多数房颤患者，与阿司匹林或安慰剂相比，口服抗凝剂（OAC）治疗可显著降低卒中发生率。因此，当前房颤指南强力支持OAC的使用，特别是在卒中风险较高的人群中。

 

接受PCI的房颤患者的抗凝治疗

1. 对于PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后的房颤患者的口服抗凝药选择， 首选直接口服抗凝剂（DOAC），原因是：① 与维生素K拮抗剂(VKA)相比，DOAC的大出血、致命出血和颅内出血风险更低；② 简单；③ 迅速起效；④ 不需要桥接抗凝。

 

2. 在PCI之前使用VKA的房颤患者，如果INR控制良好，可以考虑PCI后继续使用VKA。不过有两点注意：① 可考虑PCI术后持续服用阿司匹林（81mg/d）直到INR在治疗范围内（理想情况是2.0到2.5）；② 卒中风险高的患者或可以考虑胃肠外桥接抗凝治疗，直到INR达到治疗范围。

 

3. 鉴于P2Y12受体拮抗剂的强度和持续时间对PCI后的出血并发症起到关键作用，需要对此类药物谨慎选择。普拉格雷和替格瑞洛比氯吡格雷具有更高的出血风险，需要长期OAC治疗的患者在PCI后应 优先选择氯吡格雷。普拉格雷联用DOAC的数据很少，因此，同步进行OAC治疗的患者应避免使用普拉格雷。

 

4. 尽管通常都采取双重抗栓治疗，但由于支架相关血栓风险在PCI后第一个月最高，因此，对于那些高血栓风险和低出血风险的患者，可以考虑额外使用阿司匹林（81mg/d）多达30天。

 

5. 对于发生过ACS（急性冠脉综合征）且使用OAC治疗的房颤患者，使用一种P2Y12受体拮抗剂的单药抗血小板治疗应持续12个月。

 

6. 对于患有稳定型缺血性心脏病且使用OAC治疗的房颤患者，应使用氯吡格雷单药抗血小板治疗持续6个月，此后再使用6个月的单药抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷），即总共12个月的单药抗血小板治疗。

 

7. 有高出血风险的患者，可以考虑在推荐的持续时间之前停药（例如，稳定型缺血性心脏病为3个月后，ACS患者为6个月后），但是需要平衡支架血栓风险与出血风险。

 

8. 如果预计血栓风险很高且患者的出血风险较低，单药抗血小板治疗持续超过12个月是合理的。

 

9. 对于PCI后需要OAC治疗的患者， 药物洗脱支架（DES）是首选的支架类型。裸金属支架治疗的稳定型缺血性心脏病患者，应接受至少1个月的P2Y12受体拮抗剂治疗。

 

新诊断的房颤患者

稳定型缺血性心脏病（SIHD）

对于正使用单药抗血小板治疗的SIHD患者，无ACS既往病史，也没有血运重建既往史，新发生房颤需要进行OAC治疗时，合适的治疗通常是 停止抗血小板治疗，开始OAC治疗。

 

对于正使用抗血小板治疗的SIHD患者，无ACS既往病史，但有过PCI史，应评估PCI以来的时间：① 如果距离PCI≤6个月，建议大多数患者停止使用阿司匹林，可继续使用氯吡格雷，并开始使用OAC（首选DOAC）。② 如果距离PCI为6到12个月，建议继续进行阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板治疗，同时使用OAC，直到PCI术后1年。③ PCI后超过12个月，可以单独长期使用OAC。

 

对于正使用单药抗血小板治疗的SIHD患者，无ACS既往病史，但之前做过冠状动脉搭桥术（CABG），应评估自CABG手术以来的时间。如果CABG术后<1年，建议继续使用阿司匹林（<100mg/d）；CABG术后>1年，建议停用阿司匹林。

 

既往发生过ACS

ACS患者（不稳定型心绞痛，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）通常应接受双联抗血小板治疗（DAPT）治疗12个月。

 

如果距离ACS发生≤12个月，建议大多数患者停止使用阿司匹林，可继续使用P2Y12受体拮抗剂（优先氯吡格雷），并开始使用OAC（优先使用DOAC）。如果距ACS已超过12个月，或可以停止抗血小板治疗，大多数患者可以单独接受OAC治疗。对于高出血风险和低缺血风险的患者，可以考虑缩短抗血小板治疗的持续时间。

 

基于以下因素识别可能有较高血栓形成风险的患者：① 冠状动脉病变的性质；② 冠状动脉支架的类型、位置、数量或长度；③ 其他临床因素。对于有较高血栓风险和较低出血风险的患者，或许考虑在OAC治疗的同时，持续单药抗血小板治疗超过12个月（阿司匹林81mg/d或氯吡格雷75mg/d）。

 

脑血管病史

对于正在接受抗血小板治疗的脑血管疾病史患者，新发房颤需要OAC治疗时，可分为以下三种情况考虑。

 

1. 先前发生过短暂性脑缺血发作(TIA)或脑血管意外采用抗血小板治疗的患者，发生房颤需要OAC治疗时，从出血性转化的角度认为安全时（通常在急性事件发生后的2到14天），可停止所有抗血小板治疗并单独使用OAC治疗（首选DOAC）。鉴于TIA通常在影像学上未发现梗死或出血，这类患者通常可以立即启动OAC。

 

2. 对于近期接受过颈动脉内膜切除术的患者，从术后出血风险的角度认为安全时（通常在手术后3至14天），推荐停止使用所有抗血小板治疗，并单独使用OAC治疗（首选DOAC）。

 

3. 在过去1到3个月内接受过颈动脉支架置入术的患者，对大多数患者的建议是停止使用阿司匹林，可继续使用P2Y12受体拮抗剂（首选氯吡格雷），并开始使用OAC（首选DOAC）。如果颈动脉支架置入术后DAPT的标准持续时间已经达到（通常为1到3个月），或可以停止所有抗血小板治疗，大多数患者可以单独接受OAC治疗。

 

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021; 77(5):629-658.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。