胰腺癌的诊断和治疗策略

胰腺腺癌占胰腺恶性肿瘤的90％，是预后最差的肿瘤之一，5年总生存率为9％。胰腺癌是2018年全球癌症相关死亡的第七大主要原因，过去20年来胰腺癌的发病率和死亡率都增加了。

 

诊断，分期和随访

胰腺癌的典型表现有上腹部疼痛并伴有向后放射，黄疸（如果肿瘤位于胰腺头部，以及身体状况下降。新发或代偿失调的糖尿病，硬脑膜炎，肠梗阻，急性胰腺炎和血栓形成也可能与胰腺癌有关。

 

胰腺癌在CT动脉期中表现为低衰减肿块，边缘不清楚。近期（<4周）进行的胸腹盆腔CT扫描对肿瘤进行分期，可充分指导治疗选择。胰腺癌可分为可切除性胰腺癌，局部晚期和转移性胰腺癌，比TNM分期更具有临床意义。在诊断时，可切除性胰腺癌占10％–20％，局部进展胰腺癌占30％–40％，转移性胰腺癌占50％–60％。

 

可切除性胰腺癌是根据血管浸润显示为非转移性胰腺癌，且无远处淋巴结受累。超声内镜检查对局部晚期胰腺癌有用，在化疗开始前可以提供病理学证据，或者需要胆道支架植入（使用金属支架）时也有用。基于CT认为可切除的胰腺癌，需要进行肝脏MRI检查。

 

如果计划采用5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨治疗，治疗前的血液检查应包括血细胞计数，肌酐，胆红素，白蛋白，双嘧啶脱氢酶（DPD）缺乏症筛查，以及CA 19–9。5-FU相关的心脏毒性（冠状动脉血管痉挛和心律失常）虽然很少见，但在首次给药前确认基线心电图是必要的。由于胰腺癌的侵袭性高，建议在接受治疗的未切除患者中，每2个月进行一次CT扫描评估。

 

可切除的胰腺癌

手术是胰腺癌的唯一治愈性疗法。非转移性胰腺癌的可切除性取决于没有动脉和静脉触及肿瘤，从而提供了R0切除。与远处淋巴结不同，胰周淋巴结具有可切除性。具有典型的临床-影响学表现，不需要组织学证明，应直接予以切除。最佳的手术准备包括术前戒酒和戒烟，营养支持和围手术期免疫营养。手术决策时也要考虑CA 19–9水平、肿瘤大小和疼痛情况。

 

切除的类型取决于胰腺癌的位置：胰腺头部的肿瘤，采用胰十二指肠切除术；胰体和胰尾的肿瘤，采用胰腺远端切除术伴脾切除术；在罕见的弥漫性退化性导管内乳头状黏液性肿瘤或术后可切除的复发病例中，可以讨论全胰切除术的可能性。在手术切除期间应至少收集15个淋巴结。

 

应给患者使用胰腺酶，尤其是发生脂肪性痢疾的情况下，并对血糖进行监测。预防和接种疫苗（脑膜炎球菌和肺炎球菌疫苗）可预防脾切除术的感染性并发症。胰腺手术后的并发症发病率在20％–60％，而瘘管的风险为7％–40％。

 

可进行根治性手术的黄疸患者，在手术前不应进行胆道支架置入术，因为可能会发生并发症从而严重延迟手术；除非出现以下情况：胆管炎，胆红素>250 µmol/L或肾功能衰竭。

 

辅助化疗方案，目前推荐 改良的FOLFIRINOX方案使用6个月；与吉西他滨相比，中位无病生存期和总生存期（OS）显著增加，分别为22个月vs 13个月，以及54个月 vs 35个月，代价是神经系统和胃肠道3/4级不良事件增加。mFOLFIRINOX辅助治疗应在手术切除后3个月内开始。吉西他滨+卡培他滨是无法使用mFOLFIRINOX的替代方案，例如75岁以上，身体状况较差的患者。（新）辅助治疗中目前不建议放化疗。

 

边缘可切除/局部晚期胰腺癌

边缘可切除或局部晚期胰腺癌，定义为非转移性但不可切除，通常是由于血管受累。在进行任何治疗之前都需要组织学证据，最常见的是内镜超声细针穿刺活检。一项有争议的建议是，在有典型的临床-影像学表现时，如果CA19-9水平高，PS评分为2，可以在进行一般活检后紧急开始化疗。

 

边缘性和局部晚期胰腺癌应接受诱导治疗，目的是降低肿瘤的分期，以尝试进行治愈性手术。标准的诱导治疗方案仍然是吉西他滨，正在进行的III期研究正在检测mFOLFIRINOX方案。已有荟萃分析表明，mFOLFIRINOX是有效的，已经在许多医院开始使用。诱导治疗后疾病无进展，术前放化疗似乎可以改善病理学结果（R0切除，ypN0和主要缓解率），局部无复发生存率和OS，但这些结果还需要确认。

 

可以进行辅助化疗，但尚无明确的形方案，相关试验仍在进行中，一般是延续术前方案，共持续6个月。当诱导化疗后肿瘤仍不可切除时，放化疗（调强放疗或立体定向放疗）可能会使一小部分患者的肿瘤缩小，允许手术切除。就无进展生存期（PFS）和OS而言，继续原化疗方案或改用放化疗具有相似的结局，但是放化疗允许间隔期，而且似乎可以更好地预防局部进展。放化疗也可以作为无法切除胰腺癌患者疼痛的治疗方法。厄洛替尼对局部晚期胰腺癌患者没有任何益处。

 

转移性胰腺癌

转移性胰腺癌的管理包括姑息化疗和最佳支持治疗。相比吉西他滨，FOLFIRINOX方案的结局更好，PFS为3.3 vs 6.4个月，OS为6.8vs 11.1个月，后者已成为＜75岁，PS 0-1，血胆红素≤1.5 ULN的患者的优选一线方案。辅助治疗中提到的mFOLFIRINOX方案，也经常用于转移性胰腺癌的治疗，诱导化疗4个月后可以选择5-FU维持治疗。吉西他滨+白蛋白型紫杉醇是无法使用FOLFIRINOX时的另一种选择，与吉西他滨相比，也可带来OS的显著改善。在体弱的患者中，单独使用吉西他滨也是可以的。当患者PS为3或4时，禁用任何姑息性化疗，只能提供最佳支持治疗。

 

转移性胰腺癌患者中有一半可采取二线化疗。FOLFIRINOX治疗后进展的患者，可以采用吉西他滨+白蛋白型紫杉醇或单独使用吉西他滨。接受以吉西他滨为基础的一线治疗方案的患者，应采用5-FU为基础的二线治疗方案。

 

具有BRCA1 / 2突变的转移性胰腺癌患者（占所有患者的4％–7％），通过含奥沙利铂的诱导化疗控制肿瘤后，可接受PARP抑制剂奥拉帕尼作为口服维持治疗。具有NTRK和NRG1基因融合的患者，新型酪氨酸激酶抑制剂（如拉罗替尼和阿法替尼）很有希望。

 

参考文献：

ESMO Open. 2020 Aug 18. doi: 10.1136/esmoopen-2020-000818

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。