肺结节

肺结节是什么，分为哪些类型？

赵峻教授：肺结节其实不是一种单一的疾病，而是一个影像学概念，包括一系列良性或恶性病变。根据《肺结节诊治中国专家共识（2018 年版）》，从 CT 片或胸片上发现影像学表现为直径≤3cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影即为肺结节。肺结节分类如下：

• 按大小

肺结节中，直径 1cm 以内的称为小结节，直径 0.5cm 以内为微结节。局部病灶直径>3cm 者称为肺肿块，也有医院将其报告为肺肿物或肺占位，肺癌的可能性相对较大。

• 按数量

肺结节可以是孤立性或多发性，孤立性肺结节即单个病灶，多无明显症状，属于边界清楚、密度增高且周围被含气肺组织包绕的软组织影。2 个及以上病灶称为多发性肺结节。

• 按密度

根据病灶密度不同，肺结节还可分为实性肺结节和亚实性（非实性）肺结节，后者包括纯磨玻璃样结节。实性肺结节是肺内局限的密度增高影，病变密度相对较高，掩盖其中走行的肺细小支气管影和血管影（肺纹理）；纯磨玻璃结节指 CT 显示的肺内密度稍增高影，通过病灶仍然能看到肺纹理影，就像透过磨玻璃观察到相对模糊的影像一样。部分实性结节同时包含磨玻璃密度成分和实性成分的肺结节。

体检发现肺结节，如何鉴别良恶性？

赵峻教授：目前体检中查出肺结节的现象越来越普遍，大多数患者发现肺结节后，最关心的问题就是结节的良恶性。这里提醒大家，尽管现在肺癌发病率较高，但肺结节并不能与早期肺癌划等号，通常发现的实性小结节大部分是良性的。

医生在判断肺结节良恶性时，会结合结节的影像学特征如大小、形态、密度等来进行综合判断，同时考虑患者的年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史等信息。1cm 以下实性小结节有 60%~70%的可能是良性。1~3cm 的实性结节，需要观察其形状是否规则，有无毛刺、空泡征、血管通入和胸膜凹陷征，密度是否均匀，强化是否明显等多种指标。

一般来说，肺结节体积增大则恶性概率增加。对于磨玻璃样结节尤其是持续存在的磨玻璃样结节，一般是肿瘤性病变，病理类型通常包括癌前病变不典型腺瘤样增生、原位癌和微小浸润癌等一大组疾病。肺泡内出血和特殊炎症的消散期等情况下也可能形成磨玻璃样病变，但通常短期内会有明显的改变。

与胸片相比，CT 尤其是高分辨 CT（薄层 CT）对于肺结节诊断价值更大。

良性结节会恶变吗？需要治疗吗？

赵峻教授：原则上，1cm 以下的良性结节建议观察，定期随访，半年或一年复查一次 CT。1cm 以上，特别是 2~3cm 的孤立肺结节，患者身体状况允许的情况下建议手术。这是因为，目前的技术手段判断肺结节良恶性只有七八成的准确率，即使 PET-CT 也很难超过 85%，可能会放过个别“漏网之鱼”。

还应注意，肺的良性结节也可能存在“良性病变的恶性行为”，如硬化性血管瘤等良性病变，少数情况下会发生淋巴结转移或肺内转移；肺的错构瘤这一良性病变，也有缓慢长大的可能。

什么样的肺结节需要手术，是否存在争议？

赵峻教授：目前临床上对于实性结节的处理原则争议不大，针对磨玻璃样病变的处理有一定争议。虽然公认磨玻璃样结节肿瘤性质较大，争议焦点在于纯磨玻璃样病变该不该手术、何时手术。

以磨玻璃样病变为主的肺结节可认为是惰性肿瘤，生长十分缓慢，从 5mm 长到 10mm 通常需要 8 年甚至更久。国内胸外科学术界有较一致的共识，即 8mm 以上的结节建议手术，8mm 以下建议观察。这个指征也不是一成不变的，如果结节伴有胸膜改变、空泡形成等表现，可能就需要建议患者提前手术时间，有时还要结合患者的因素。

总的说来随着认识的深入，手术指征越来越严格，相信不远的将来，10mm 或更大的以磨玻璃样改变为主的结节也会建议不急于手术，密切观察即可。

恶性肺结节怎样治疗，预后如何？

赵峻教授：恶性肺结节多数是早期肺癌，在完成分期和评估后一般采取手术治疗。肺结节目前公认为肺部微创手术的最佳适应证，临床上肺结节切除绝大多数也是通过微创手术完成的。以往肺结节的手术方式为肺叶切除，目前随着亚实性结节的越来越多见，微创胸腔镜部分肺叶切除，包括肺段切除、联合亚段切除甚至是肺楔形切除等，也是常见选择。只要选择合理，与肺叶切除相比，这些术式治疗效果相当，有效地保护了肺功能。

恶性结节治疗预后大多较好。大约 20 年前，I 期肺癌治愈率只有 60%~70%，目前已可达到 85%~90%。肺癌患者生存率提高不全是因为外科技术的进步，而更主要归功于以亚实性结节为特点的更加早期肺癌比例的增加。早发现、早治疗会大大改善患者的预后。对于实性结节为特点的肺癌，预后不仅取决于手术清扫结果和病理分型等，更主要取决于最终的术后病理分期。1cm 以上的实性结节可能已是中期或晚期肺癌。

肺结节患者常感到惶恐，您有什么建议？

赵峻教授：现在健康查体非常普遍，所以肺结节，特别是小结节可以说是常见病，难免给患者带来压力或恐惧。我常常对患者说：发现结节不一定需要手术，不必惶恐。实性小结节大多为良性；亚实性结节则生长较为缓慢，不一定需要马上手术，即使需要手术，治疗效果也不错。

应当这么想，发现肺结节其实是幸运的：如果是肿瘤，我们早期发现了它，及时治疗预后会很好；若不是肿瘤就更好了，相当于给你提了个醒，定期给自己体检。患者朋友们发现肺结节后要及时寻求专科医生的帮助，并相信医生的专业经验。

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