肾癌的免疫治疗

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主任医师赵磊
赵磊,主任医师,北京大学第三医院,泌尿外科
肾癌的免疫治疗
 
 
根据2015年我国数据显示:新发肾癌6.86万例,其中男性4.32万例,女性2.36万例;死亡2.34万例,其中男性1.52万例,女性0.82万例。
 
2018年全球数据显示:肾癌发病率在男性泌尿系统肿瘤中排名第三位,在所有男性肿瘤排名中第9位。
 
肾癌:60%~85%为透明细胞癌,乳头状肾细胞癌为第二常见的肾细胞癌;透明细胞肾癌的预后要差于乳头状肾细胞和肾嫌色细胞癌。乳头状肾细胞癌I型预后好于II型。集合管癌为高度恶性肿瘤,而透明细胞乳头状肾细胞癌预后极好;晚期非透明细胞癌通过舒尼替尼、索拉非尼以及依维莫司的扩大临床研究及小样本的II期研究显示这些靶向药治疗非透明细胞肾癌有效,但其疗效药差于透明细胞肾癌。
 
肾癌的治疗手段多以外科手术为主,通过实验室及影像学检测发现的复发率为52%~84%,肾癌远处转移长常见,5年OS约10%且复发率高。绝大部分患者为首次手术切除后的3年内复发,腹部转移中位复发时间1.7年,复发率10%:胸部转移1.6年,复发率16%,骨转移1.5年,复发率7%;脑转移2.5年,复发率4%。但其中转移性肾癌的治疗手段多采用细胞因子、靶向治疗,然而治疗效果仍然不尽人意。目前一线靶向药物的疗效:中位PFS仅1年左右的时间,中位OS2年左右。
 
然而免疫治疗的出现打破了这一僵局;在2020年国外NCCN指南中晚期肾透明细胞癌治疗中IMDC危险分层为低分险的患者一线治疗首选靶向药物+PD-1抑制剂(阿昔替尼+K药)或单用靶向治疗(培唑帕尼、舒尼替尼);IMDC危险分层为中高风险的患者一线治疗首选CTLA-4抑制剂+ PD-1抑制剂(伊匹单抗+纳武单抗)或靶向药物+PD-1抑制剂(阿昔替尼+K药)或单用靶向药物(卡博替尼);二线治疗首先CTLA-4抑制剂+ PD-1抑制剂(伊匹单抗+纳武单抗)、PD-1抑制剂或单用靶向药物(卡博替尼)。而2020年CSCO指南推荐中更再次强调了免疫治疗在肾癌治疗中的重要性。
 
晚期肾癌的免疫治疗通过大量的临床研究,如Check Mate025、Check Mate214研究、KEYNOTE426研究显示:免疫单药治疗二线肾癌总生存期提高6.1个月,死亡风险降低27%;免疫联合靶向在晚期肾癌一线治疗中ORR可高达59,3%,无论低中高风险患者,ORR均显著优于靶向单药治疗;并且双免疫联合方案已被NCCN和EAU指南推荐为IMDC中高危患者的一线治疗首选,基于3期CheckMate214研究,O药联合伊匹单抗被美国FDA批准为IMDC中高危晚期肾癌的一线治疗,由此可见MSKCC预后评分、IMDC预后风险越高,免疫治疗获益更多。
 
在晚期肾癌的治疗中,靶向治疗走过10年后,晚期肾癌的免疫和免疫联合治疗陆续取得突破,整体预后持续改善;晚期肾癌二线治疗中免疫治疗已成为指南推荐首选方案;晚期肾癌一线的靶向治疗格局已被打破,双免疫方案已成为中高风险患者指南推荐首选。对于低风险患者,双免疫联合方案并未优于靶向治疗,但是无论低、中、高风险人群,免疫联合靶向药物治疗均要优于单用靶向治疗,靶向与免疫治疗联合的时代已经到来。
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