非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识解读

 

我国男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位,女性膀胱癌发病率排在第十位以后。

膀胱癌的分期

膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况,是判断膀胱癌预后最有价值的指标之一,目前普遍采用国际抗癌联盟(UICC)2017年第8版TNM分期法。

非肌层浸润性膀胱癌的诊断及治疗的首选方案为TURBT,其术后的肿瘤高复发率与TURBT不完全导致肿瘤细胞残留及TURBT术后膀胱内游离的肿瘤细胞立刻种植创面有关,因此,TURBT术后需进行辅助治疗,其常用的术后辅助治疗方法为膀胱灌注治疗。

 

非肌层浸润性膀胱癌危险分层
 

根据复发风险及预后的不同,可将NMIBC分为低、中、高三个危险度,近年来,在高危中又分出另一类——最高危(最高危NMIBC在拒绝或不适合进行膀胱根治性切除术的情况下可以进行膀胱灌注治疗)。

 

低危

必须同时具备以下条件:单发;Ta期;低级别(G1);肿瘤直径<3cm。

中危

除外低、高危的其他情况,包括肿瘤:多发;复发;Ta期低级别(G1-G2);肿瘤直径>3cm。

 

高危

Tis;具备以下任一条件:多发且复发的Ta期低级别;高级别(G3);T1期。

 

最高危

满足以下任何一项:T1期高级别癌合并原位癌;多发、复发或肿瘤直径>3cm的T1期高级别癌;TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润或特殊类型尿路上皮癌(腺样分化、鳞状分化、神经内分泌分化、浆细胞样改变和微乳头样改变等)。

 

膀胱灌注治疗
 
膀胱灌注治疗即通过向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞或注入免疫抑制剂(如卡介苗(BCG)、干扰素等)直接杀伤肿瘤细胞或诱导体内非特异性免疫反应,从而降低肿瘤复发和进展的风险。

膀胱灌注治疗可以单独使用,亦可作为经尿道手术后的局部辅助治疗手段,对机体影响小,患者接受度较高,是目前泌尿外科最常见的操作之一。

膀胱灌注治疗方案
 
可根据危险分层,选择不同的膀胱灌注治疗方案:
低危
 

TURBT术后即刻进行单次剂量膀胱灌注化疗,后续可以不进行膀胱维持灌注。

中危
 
TURBT术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗。

有证据建议对复发频次平均每年≤1次的患者或欧洲癌症治疗研究组织复发评分<5分的患者进行术后即刻灌注,后续建议进行膀胱化疗药物或BCG灌注,灌注时间为1年。

高危
 
TURBT术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗,后续进行膀胱灌注和维持灌注,建议使用BCG或化疗药物,灌注时间为1-3年。
膀胱灌注治疗的禁忌症
 
膀胱灌注治疗的禁忌症为膀胱穿孔、肉眼血尿及急性泌尿系感染
灌注治疗的形式
 
即刻灌注
适用于低危、中危和高危NMIBC。

建议在术后24小时内完成,有条件者可以在手术室或术后6小时内完成。

 

诱导灌注
 

适用于中危和高危NMIBC,术后1-2周开始,每周1次,共6-8次。

 

维持灌注
 

适用于中危和高危NMIBC,诱导灌注结束后进行,每周2-4周1次,至灌注结束。

 

热灌注
 

适用于高危复发的NMIBC,通过热疗设备对膀胱灌注液局部加热,利用热能对肿瘤细胞的杀伤作用以及热能与化疗药物的协同作用,增强肿瘤细胞对药物的敏感性和通透性。

 

三大指南共同推荐TURBT术后即刻灌注化疗

膀胱灌注药物
 
细胞毒药物
即化疗药物,包括丝裂霉素C、表柔比星、吡柔比星、吉西他滨和羟基喜树碱等。膀胱灌注化疗的效果与尿液PH值、化疗药物的浓度和剂量均相关,其中,化疗药物浓度比药物剂量更为重要。

免疫抑制剂
最常用的药物为BCG,其他如干扰素和铜绿假单胞菌制剂也可用于膀胱灌注。

BCG膀胱灌注治疗膀胱肿瘤的确切作用机制尚未明确,目前认为,BCG对膀胱癌的治疗作用是通过直接杀伤肿瘤细胞或诱导体内非特异性反应引起TH1细胞介导的免疫应答,从而间接发挥抗肿瘤作用。

 

BCG膀胱灌注的适应症
 
对于低危NMIBC患者,BCG不能改变其病程,且不良反应发生率较高,因此不建议行BCG灌注治疗;
对于中危NMIBC患者可行BCG膀胱灌注治疗,但需要结合患者个体的具体情况;

对于高危NMIBC患者,BCG膀胱灌注可以降低膀胱癌的复发率,并能减少其进展。

 

BCG膀胱灌注的禁忌症
 
膀胱手术后2周内;
肉眼血尿患者;
有症状的泌尿系感染;
活动性结核患者;

正在服用免疫抑制剂或免疫功能低下的患者需慎用BCG。

BCG膀胱灌注的不良反应
 

BCG膀胱灌注的主要不良反应为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征,全身系统性反应如高热(体温>39℃)、乏力等较为少见,其他不良反应如结核性败血症、前列腺炎、附睾炎和肝炎等较为罕见。

 

膀胱灌注治疗的体位变换
 
膀胱内灌注入化疗药物或免疫制剂后,患者可通过间断变换体位使膀胱内液体到达膀胱各壁粘膜。
目前国内外还没有随机对照的临床研究支持膀胱内灌注入药物后患者间断变换体位较不变换体位能降低NMIBC的复发率,但在条件允许的情况下,患者在膀胱内注入药物后保留药液期间可以适当间断变换体位。
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