认识颈肩痛（1）
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翟艺宗
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颈肩痛患者,有的仅表现为颈部疼痛,有的可合并肩部疼痛,甚至放射至整个上肢。除颈椎骨折脱位、肿瘤引起颈肩痛外,颈椎慢性损伤引起的颈椎间盘的退行性变和突出、颈椎结核、化脓性感染、先天性畸形、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎,以及眼、耳、喉、颈部疾病和感染、肩和上肢疾病等因素均可以引起。中老年患者常见的有肩周炎及颈椎病,本章主要讲解颈椎病
颈椎病是指颈椎椎间盘、椎间关节、软骨、韧带等发生退行性变,导致脊髓、神经根和血管受损而出现的一系列临床症状的总称。
(一)病因
颈椎间盘退行性变是目前公认的颈椎病的主要病因。另外,损伤和先天性颈椎管狭窄也是其病因。
(二)临床表现
1.神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型,由于椎间盘突出位于侧方近椎间孔附近、椎体后缘骨刺特别是钩椎关节增生压迫神经根而出现相应神经根受累的表现。
(1)症状:颈部疼痛,向一侧肩部和上肢放射。同时有感觉和运动障碍。不同的椎间盘突出可引起不同的感觉和运动障碍。症状反复发作逐渐加重,也有病例一次发作即症状很严重。手指不灵活、肌力下降。当头部或上肢姿势不当,或突然牵拉患肢即可发生剧烈的闪电样疼痛
(2)体征:颈肌痉挛、多处压痛、上肢活动受限、压头试验( Spurling征)阳性、上肢牵拉试验( Eaton征)阳性(图57-4)。
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翟艺宗
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肱骨外上髁炎是肱骨外上髁伸肌总肌腱起点处的慢性损伤性炎症。网球运动员易发病,俗称“网球肘”。其特点是肱骨外上髁及肘部疼痛。 (一)病因及病理 1.前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉和主动收缩伸肌将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力,长期反复应力刺激可引起该处的慢性损伤产生。 2.肱骨外上髁炎的基本病理变化是肱骨外上髁尖部以筋膜、骨膜炎为主,肱骨外上髁与桡骨头之间以筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主的慢性损伤性炎症。 （二)临床表现 1.逐渐出现肘关节外侧痛,握拳或伸腕时加重甚至不能持物。 2.查体,仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、锐性压痛。伸肌腱牵拉试验(Mil征)阳性,方法为:前臂稍弯曲,握拳、屈腕,然后前臂旋前,肘伸直,出现肘外侧疼痛为阳性(图56-3)。 (三)治疗 1.限制腕关节活动是治疗和预防复发的基本原则。 2.压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2%利多卡因1~2ml并限制腕关节活动 3.活动量大的患者,在桡骨头下方伸肌下扎弹性保护带,以减少肌腱起点处的张力。 4.对早期保守治疗无效,病程长、症状顽固者,施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。
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文章 谈骨论筋系列——踝关节扭伤
解剖概要 踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有以下 3 组: 1.内侧副韧带又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带，主要功能是防止踝关节外翻。 2.外侧副韧带起自外踝，分三束分别止于距骨前外侧、距骨外侧和距骨后方，故又称为距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带，是踝部最薄弱的韧带。 3.下胫腓韧带又称胫腓横韧带，有两条，分别于胫腓骨下端的前方和后方将胫腓骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前后方，稳定踝关节。若内侧副韧带损伤，将出现踝关节侧方不稳定；若外侧副韧带损伤，将出现踝关节各方向不稳定。 二、病因 在下台阶时，或在高低不平的路上行走，踝关节处于跖屈位，遭受内翻或外翻暴力时，使踝部韧带过度牵拉，导致韧带部分损伤或完全断裂，也可导致韧带被拉长撕脱骨折、踝关节或胫腓下关节半脱位、全脱位。若急性韧带损伤修复不好，韧带松弛易致复发性损伤，导致踝关节慢性不稳定。 临床表现与诊断 踝部扭伤后出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，活动踝关节疼痛加重。检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，即应诊断为踝部韧带损伤。对韧带部分损伤、松弛或完全断裂的诊断有时比较困难。在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位 X 线摄片，可发现外侧关节间隙显著增宽，或在侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧副韧带完全损伤。踝关节正侧位摄片可发现撕脱骨折。 四、治疗 急性损伤应立即冷敷，以减少局部出血及肿胀程度，48 小时后可局部理疗促进组织愈合。韧带部分损伤或松弛者，在踝关节背屈 90°位，极度内翻位(内侧副韧带损伤时)或外翻位(外侧副韧带损伤时)靴形石膏固定或用宽胶布绷带固定 4~6 周，韧带完全断裂合并踝关节不稳定者，或有小的撕脱骨折片，也可采用靴形石膏固定 4~6 周。若有骨折片进入关节可切开复位，固定骨折片或直接修复断裂的韧带。术后用石膏靴固定 3~4 周。 对反复损伤副韧带松弛、踝关节不稳定者，宜长期穿高帮鞋，保护踝关节。后期由于慢性不稳定可致踝关节脱位，软骨退变致骨关节炎，可在关节内注射药物如玻璃酸钠等，或采用关节成形术治疗。
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文章 谈骨论筋系列——腱鞘炎
狭窄性腱鞘炎常见于手指和腕部。在手指为屈肌腱鞘炎,因屈指时有弹响,俗称弹响指,在拇指称弹响拇;在腕部常为拇长屈肌和拇短伸肌腱鞘炎,称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。患者女性多于男性,以家庭妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等多见发病率依次为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,弹响拇,环、中指弹响指。 (一)病因 本病常见于长期、反复、用力使用手指和腕部的中老年妇女。常见部位是屈肌腱鞘和腕部拇长展肌和拇短伸肌腱鞘。 病因有: 1.手指长期快速、反复用力活动。 2.先天性肌腱异常,以拇指狭窄性腱鞘炎多见。 3.产后、病后虚弱无力及类风湿性关节炎。 （二)临床表现 1.中、环指最多,示、拇指次之。 2.开始时,晨起患指僵硬、疼痛,活动后减轻。病程长者逐渐岀现弹响伴明显疼痛,手指屈伸活动疼痛加剧。 3.查体时可在远侧掌横纹处触及痛性结节,手指活动时随肌腱上、下移动,或出现弹拨现象。 4.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在腕桡侧疼痛,提物无力。查体时在桡骨茎突表面或其远侧有局限压痛,可触及痛性结节。握拳尺偏试验( Finkelstein试验)阳性(图56—2)。 (三)治疗 1.局部制动、封闭治疗限制活动,腱鞘内准确注射曲安奈德,为减轻疼痛可适当加入局部麻醉药物,避免药物注入桡动脉浅支。 2.非手术治疗无效,可考虑行狭窄的腱鞘切开或切除术。 3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗往往无效,应手术治疗。
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文章 颈肩痛治疗（4）
“（三)治疗非手术治疗 (1)牵引:除脊髓型,颌枕带牵引可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力、从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激,并使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位头前屈15左右,重量为2~6kg,每次1小时,每天数次,坐或卧位。亦可持续牵引,每天6~8小时。2周为1个疗程 (2)颈围、颈托:限制颈椎过度活动,主要用于颈椎不稳。 (3)推拿、按摩:除脊髓型外,可改善局部血液循环,但次数不宜过多,且注意手法应轻柔,否则易加重损伤 (4)理疗:有加速炎性水肿消退和松弛肌肉的作用 (5)自我保健:改变工作及睡觉姿势,做轻柔颈部活动及上肢运动,有利于调节颈、肩肌肉弛张,改善血液循环。睡眠时头部不宜过伸过屈 (6)药物治疗:对症治疗,包括消炎镇痛、活血化瘀、肌肉松弛、局部封闭、硬膜外注射 2.手术治疗 (1)适应证:各型非手术治疗无效,反复发作;脊髓型进行性加重。 (2)手术方式:包括前路、前外侧、后路3种入路。 1)前路及前外侧手术:适合于切除突出的椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘,以解除对脊髓、神经根及椎动脉的压迫。同时进行椎间植骨融合,稳定脊柱,必要时作内固定 2)后路手术:主要通过椎板切除或椎板成形术达到脊髓减压,也可辅以后方植骨融合术。包括单开门、双开门、半椎板及全椎板切除。
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文章 认识颈肩痛（2）
(3 )影像学检查: ①X 线:生理前凸消失、椎间隙变窄、椎间孔狭窄,椎体前后缘、关节突、钩椎关节增生、韧带钙化。 ②CT、MRI:椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄、脊神经受压 (4 )诊断和鉴别诊断:根据临床表现、查体、X 线检查、MRI 检查,诊断并不困难。需要和肩周炎和腕管综合征、胸廓出口综合征、肌萎缩型侧索硬化症、神经根肿瘤等相鉴别 2.脊髓型颈椎病发病率仅次于神经根型。脊髓受压的主要原因为:中央后突髓核,椎体后缘骨赘,黄韧带肥厚,后纵韧带钙化压迫脊髓。早期压迫多来自前方,故临床上多以侧束、锥体束损害表现突出。此时,颈痛不明显,而以四肢乏力,行走持物不稳为最先出现的症状。随病情加重,发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。 (1 )症状:常侵犯锥体束,引起手足无力、下肢发紧、行走不稳、手握力差,重者出现行走困难,大、小便失禁甚至瘫痪。胸部束带感、足底感觉异常 (2 )体征:上运动神经元损害、受压部位不同,表现各异。四肢肌张力高、霍夫曼征阳性、踝(髌)阵挛阳性、腱反射亢进、锥体束征阳性等。 (3 )影像学检查: ①X 线:与神经根型相似; ②CT、MRI:脊髓受压; ③脊髓造影:造影剂受阻、脑脊液改变。 (4 )诊断和鉴别诊断:根据临床表现、查体、X 线检查、MRI 检查诊断并不困难需与颈椎骨折脱位、结核、肿瘤等引起的脊髓受压、后纵韧带骨化症相鉴别。 3.交感神经型颈椎病发病机制尚不清楚,颈脊神经没有白交通支,但灰交通支与颈交感神经及第 1、2 胸交感神经节的白交通支相连。故颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑脊髓反射而发生一系列交感神经症状。 (1 )兴奋症状:头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼胀、心率增快、心律不齐等。
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文章 谈骨论筋系列——肩周炎
粘连性肩关节囊炎过去称为称肩周炎,50 肩，又名冻结肩、寒凝肩,是中老年人的常见病,系肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连,临床上以肩部疼痛和肩关节功能障碍为主要特点。 病因 肩部原因 肩部软组织退行性变,承受外力的能力减弱; 过度活动,姿势不良; 肩部固定过久,肩部组织继发萎缩、粘连; 肩部急性损伤,治疗不当或未及时治疗。 肩外因素肩部牵涉痛,使肩部肌痉挛、缺血而形成炎性病灶,逐渐转变成肩周炎。 病理 盂肱关节大而松弛,活动大、易于损伤而发生肩周炎。病变主要发生在盂肱关节周围,包括: 肩关节周围肌肉和肌腱,其中肩袖和肱二头肌长腱受力大,易于损伤; 滑囊; 关节囊。 临床表现 本病女性多于男性,左侧多于右侧,亦可双侧发病。多为中老年患者； 逐渐出现肩部某一部位疼痛,范围逐渐扩大,并牵涉到上臂中段,伴肩关节活动受限。增大活动则疼痛加剧； 查体,三角肌轻度萎缩,斜方肌痉挛。肩关节活动受限,以外展、外旋、后伸时明显； 年龄较大或病程较长者,X 线平片可见肩部骨质疏松,或冈上肌腱肩峰下滑囊钙化等。 治疗 肩周炎是自限性疾病,一般在 1 年左右可自愈。若不配合治疗和功能锻炼,将遗留不同程度的肩关节活动障碍； 早期给予理疗、针灸、推拿按摩； 痛点局限时,可局部注射醋酸泼尼松龙作局封治疗； 疼痛持续,影响夜间睡眠时可短期服用非甾体类抗炎药； 进行肩功能锻炼,活动时以不引起剧痛为限； 肩外因素者,需对原发病进行积极治疗。
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文章 谈骨论筋系列——“封闭治疗术”
用利多卡因或普鲁卡因配合激素缓释药物对痛点进行封闭,常用于狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、网球肘或腰痛的封闭治疗等。 药物普鲁卡因或利多卡因,曲安奈德。 剂量视疼痛部位的深浅以及范围的大小而定。普鲁卡因用量一般为 4~10ml,曲安奈德 10~25mg。 疗程每周 1 次,一般不超过 5 次。 痛点封闭适用于单纯软组织急慢性损伤,肌肉附着点痛及筋膜痛等。按疼痛部位采用适当体位。以拇指尖仔细寻找明显的压痛点,做好标记。根据痛部深浅用长度合适的针头。压痛点较浅,则用细的短针头,直接刺至痛点深层或骨膜上,局部有酸胀沉重感,有时伴有沿经络放射感,即可注入药液。如压痛范围较大,单点注射不能达到全部,应作多点或扇形注射。改变方向时,针头应先退至皮下,再行刺入。 5.禁忌证 严重肝病,晚期严重脓毒血症及败血症,大血管晚期炎症或坏死,四肢深部、盆腔、纵隔等处静脉炎,肺坏疽等,局部封闭可能加速坏死组织脱落而引起大出血。肿瘤及结核病、骨质疏松症,禁用局部封闭。 6.不良反应及处理 (1 )轻度反应:可有头晕等不适,停止注射后平卧,一般可迅速自行消失,不需特殊处理。 (2 )重度反应:极少见,主要表现为恶心、呕吐、心悸、痉挛、呼吸困难、惊厥、昏迷等。应立即进行抢救,取平卧位,呼吸衰竭者行人工呼吸和吸氧,有惊厥者缓慢静脉注射 2.5%硫喷妥钠,成人用量不超过 0.5g。
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文章 谈骨论筋系列——腰椎间盘突出
(三)临床表现 1.症状 (1)腰痛:初发症状,占90%以上,是纤维环外层、后纵韧带受刺激经窦椎神经产生的下腰感应痛。 (2)坐骨神经痛:常见的是L4~5、L5~S1椎间盘突出所致坐骨神经痛(放射痛),占95%以上。疼痛从下腰部向臀部、大腿后、小腿外至足部。腹压增加时,疼痛加重者占60%。早期感觉过敏,后期感觉迟钝。坐骨神经痛的原因:①化学性物质刺激及自身免疫反应;②神经根静脉回流受阻,疼痛敏感性增高;③受压的神经根缺血。高位腰椎间盘突出可引起股神经痛,但是发生率不足5%。 (3)马尾神经受压:见于中央型,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。 2.体征 (1)腰椎侧凸:为缓解疼痛的代偿姿势,具有辅助诊断价值;但是当突出髓核与神经根有粘连时,则无论腰椎向何方凸均不能缓解疼痛。常见的代偿姿势是:髓核位于神经根外侧时腰椎凸向患侧,髓核位于神经根内侧时腰椎凸向健侧。 (2)腰椎活动受限,前屈明显,前屈时髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。 (3)压痛及骶棘肌痉挛:大多数有局部棘突间压痛、椎旁压痛且向下肢放射。骶棘肌痉挛,腰部强迫位也是常见体征 (4)直腿抬高试验及加强试验:小于60°为阳性,占90%以上。正常神经根有4mm的滑动度,髓核突出压迫神经根时,此滑动度减小。若髓核突出较大,抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经放射痛 (5)神经系统表现:①感觉异常占80%,L:小腿前外、足内;S1:外踝、足外侧感觉异常。②肌力下降占70%左右,I5:踝、趾背伸力下降;S1:趾及足跖屈力减弱。③反射异常占70%左右,S1:踝反射减弱或消失;马尾:肛门反射减弱或消失。
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文章 谈骨论筋系列——半月板损伤
膝关节半月板损伤解剖及功能 半月板为垫在股骨内、外侧髁与股骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软 ,分别称为内、外侧半月板。内侧呈C形,外侧近似O形。 二、病因与分类 半月板损伤通常由膝关节半屈曲位时,突然伸膝并遭受旋转外力所致。外力挤压,研磨半月板使之发生破裂。根据半月板损伤部位的类型分为(图52-14):①纵裂,也称“桶柄样撕裂”;②中1/3撕裂,又名体部撕裂;③前角撕裂;④1/3撕裂;⑤后1/3撕裂;⑥分层撕裂,又名水平裂。 图52-14半月板损伤的类型 A裂:B中1/3撕裂;C.前角撕裂;D.前1/3折裂;E.后1/3撕裂;F分层撕裂 临床表现与诊断 多有膝关节扭伤史,伤后关节肿痛,关节间隙压痛,不能自动伸直。5~6个月后症状减轻,以后可反复发作。时有打软腿及膝关节“交锁”现象,需摆动小腿听到咔嗒”弹响声后,方能活动自如。急性期不易诊断,待症状消退后可做膝关节过伸过屈试验、研磨试验和回旋挤压试验,有助于诊断。MRI检查可助确诊,并能明确半月板损伤类型。X线片有助于排除其他膝关节疾病。膝关节镜即可明确诊断,又可在镜下手术治疗。 四、治疗 半月板损伤急性期应卧床休息或用石膏固定,适当限制膝部活动,症状减轻后做股四头肌锻炼,以防止股四头肌萎缩。确诊为半月板撕裂,经保守治疗无效后应尽早手术治疗。过去常用的方法有半月板部分切除,损伤严重者可全部切除,近来随着对半月板损伤的进一步认识,更提倡关节镜下半月板修复术。术后应加强股四头肌的抗阻力等长收缩,避免做膝伸屈运动,尽量晚负重。
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