儿童及青少年腹痛的病因(总结)

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住院医师胡东
胡东,住院医师,四川省医学科学院四川省人民医院,小儿外科

胃肠道病因

  • 炎症性肠病–炎症性肠病可出现间歇性腹痛(克罗恩病比溃疡性结肠炎更常表现出腹痛)。相关特征可能包括腹泻和体重减轻。虽然溃疡性结肠炎患儿的症状发作通常为亚急性,但也可出现暴发性表现的重度腹痛、血性腹泻、里急后重和发热。
  • 胰腺炎–胰腺炎一般会在发病时引起急性上腹痛(通常在上腹正中或右上腹),腹痛可放射至背部。也常发生呕吐(可为胆汁性)和发热。儿童胰腺炎的病因包括创伤、感染、结构异常和一些药物(即四环素、门冬酰胺酶、丙戊酸和类固醇)。
  • 急性胆囊炎–急性胆囊炎通常会造成右上腹或上腹正中疼痛。疼痛可能放射至右肩或背部。相关主诉包括恶心、呕吐和厌食。儿童中胆囊炎少见,患者多数存在易感因素如异常血红蛋白病或囊性纤维化。
  • 腹腔内脓肿–腹腔内脓肿可引起腹痛。患儿通常有发热,可能有既往腹腔疾病史或腹部手术史。
  • 食物过敏–膳食蛋白过敏可引起易激惹,父母可能将其解读为腹痛。婴儿通常会排出微带血的大便和黏液,但不会出现腹泻。
  • 吸收不良–吸收不良(例如乳糜泻时发生的吸收不良和碳水化合物吸收不良)可引起反复发作的腹痛。乳糜泻患儿通常有慢性腹泻、厌食和体重减轻。有些患儿也有呕吐症状。
  • Meckel 憩室–Meckel 憩室通常表现为无痛性直肠出血。出现腹痛可能是黏膜溃疡(胃组织异位引起)伴穿孔或者肠梗阻所致。
  • 腹型偏头痛–腹型偏头痛(被纳入儿童周期性综合征)常表现为急性发作的脐周腹痛(78%),偶尔为更弥漫性的腹痛(16%)。在 7 岁以上儿童中更常见。腹痛通常会造成患儿失去行为能力,伴或不伴呕吐和头痛。常有偏头痛家族史。该疾病是复发性问题,因此可能有类似临床表现的病史。初次发作必须与急性发作腹痛的胃肠道病因和其他非胃肠道病因相鉴别。体格检查可能正常或提示轻度腹部不适。血液检查和影像学检查结果通常正常。
  • 游走脾或副脾–游走脾是指左上腹中脾的主要附着韧带后天性松弛或者先天性发育不全或缺如。因此,患者发生脾扭转和梗死的风险增加。游走脾最常见于儿童,与先天性膈疝、梅干腹综合征、肾缺如和胃扭转有关。通常表现为急性弥漫性重度腹痛。患者也可能存在腹部肿块,肿块可移动至左上腹且可能有锯齿状边缘。超声对建立术前诊断最有帮助,能评估脾灌注是否充分。根据病例系列研究,大约 2/3 的患者需行脾切除术。如能早期诊断,则可行脾固定术,并保留脾脏功能。
  • 副脾缘于胚胎发育时脾融合不全,发生率最高可达 30%。虽然通常无症状,但副脾扭转影响其血供时可能引起急性、急性间歇性或慢性腹痛。静脉给予造影剂行腹部超声或 CT,可做出诊断。

非胃肠道病因

  • IgA 型血管炎/过敏性紫癜–IgA 型血管炎[immunoglobulin A vasculitis, IgAV;即过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura, HSP )]是一种系统性血管炎,累及皮肤、胃肠道和肾小球的小血管,可表现为腹部绞痛(推测是局部血管炎所致)。疼痛通常在出现特征性的紫癜性皮疹后发生,这种皮疹主要出现在下肢和臀部。常伴发肉眼血便或大便隐血。HSP(IgAV )可导致腹痛的少见并发症包括肠套叠(通常发生于回肠)、胰腺炎和胆囊炎。
  • 肝炎–肝炎通常引起黄疸、轻度腹痛和发热,但也可能无发热和/或无黄疸,尤其在幼儿中。自从开始应用有效的疫苗,儿童甲型和乙型肝炎的发病率已下降。
  • 镰状细胞血管阻塞危象–镰状细胞综合征通常会出现急性疼痛发作,可能表现为腹痛。必须仔细评估患者是否存在腹痛的其他病因,包括危及生命的诊断。
  • 肿瘤–恶性实体肿瘤可能出现腹痛和腹部肿块。肾母细胞瘤和神经母细胞瘤更常见于婴儿,而累及肝、脾或腹膜后淋巴结的白血病或淋巴瘤更常发生于年龄较大的儿童。其他病因包括肝脏肿瘤、卵巢肿瘤、伯基特淋巴瘤和软组织肉瘤。
  • 尿石病–年幼儿童的尿石病通常以非特异性腹痛为起病特征。与之相比,青少年更可能出现腰部绞痛。血尿和泌尿道感染是儿童尿石病的其他常见临床表现。
  • 睾丸扭转–睾丸扭转会导致阴囊疼痛,可放射至腹部。患者可伴发恶心、呕吐和发热。受累睾丸通常有压痛、肿胀,并由于扭转致精索缩短而轻度上提。睾丸可呈水平位,因此附睾不再位于正常情况下的后外侧位。对所有腹痛男性都应进行仔细的泌尿生殖系统检查,因其疼痛常为牵涉痛,并且患者可能有时不会告知医生自己有阴囊疼痛史。
  • 卵巢扭转–卵巢扭转通常是由卵巢肿块或囊肿引起,但也可能是单纯的卵巢扭转。虽然在月经初潮后女孩中更常见,但也可能见于有卵巢肿块的月经初潮前女孩。常伴有恶心和呕吐。部分或间歇性卵巢扭转通常表现为间歇性重度附件性腹痛。
  • 中毒–可引起腹痛的毒素包括铅和铁。铅中毒通常是慢性摄入铅所致,可造成间歇性腹痛。相比之下,铁中毒通常是由于急性摄入铁,并伴有其他胃肠道症状如呕吐和腹泻。
  • 急性卟啉病–急性卟啉病表现为多种非特异性神经内脏症状(如腹痛、精神障碍和神经系统症状),其中最常见的是腹痛。这些症状可包括可能危及生命的神经系统影响(例如癫痫发作、昏迷和延髓性麻痹),与卟啉前体δ-氨基乙酰丙酸(aminolevulinic acid, ALA )和胆色素原(porphobilinogen, PBG )水平升高有关。临床症状通常为急性发作,但有时为慢性。
  • 家族性地中海热–家族性地中海热的特征是持续 1-3 日的阵发性发热,大多数病例由于伴有浆膜炎和滑膜炎,而出现腹痛、胸膜炎、关节痛或关节炎。疾病发作时伴有外周血白细胞计数和急性期标志物水平的升高,发炎的关节滑液中出现以中性粒细胞为主的白细胞增多。持续性炎症可导致继发性(AA )淀粉样变性。
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