脑膜瘤复发或进展了怎么办

脑膜瘤是常见的颅脑肿瘤,其中80%左右为WHO Ⅰ级 (良性脑膜瘤),另20%为WHOⅡ、Ⅲ级(恶性度高的脑膜瘤)。临床上首次确定脑膜瘤后往往首选手术治疗,对于不能手术或者术后评估复发风险较高的患者,需要放疗。对于良性的、切除彻底(Simpson 1级)的脑膜瘤患者治疗效果较好,可以达到治愈、不再复发。但对于恶性度较高的、无法彻底切除脑膜瘤,尽管术后辅助放疗,仍然有较高的复发或进展风险。


那复发或进展时治疗方案该如何选择呢?这个时候既需要局部治疗(手术、放疗),又需要全身治疗(化疗、靶向治疗、免疫治疗等)。简单的说,就是能手术则手术,能放疗或再次放疗则放疗,最后辅以全身治疗。这其中,能否放疗及具体方案有放疗科大夫决定,神经外科大夫负责手术和全身治疗。手术方案的选择因肿瘤所在位置、大小及范围不同而有差异。而全身治疗的方案有普遍指导意义。这一部分,我们详细解读NCCN最新版(NCCN 2020.Version 4)的复发/进展脑膜瘤全身治疗指南,理清脑膜瘤复发或进展时能够选择的药物方案;同时,整理目前注册在研的脑膜瘤临床试验,掌握脑膜瘤药物治疗的国际前沿。
对于脑膜瘤的全身治疗,NCCN并无推荐的标准药物方案(Preferred Regimens is none),但推荐了一些在特定人群中可能有效的方案:

舒尼替尼(Sunitinib)
是一个多靶点(VEGFR1/2/3、PDGFR等)的小分子抑制剂。国内已上市,用于甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠道间质瘤和不能手术的晚期肾细胞癌。脑膜瘤中的II期临床试验结果证实:对于多次复发的高级别脑膜瘤患者,舒尼替尼单药治疗的患者中位无进展生存期为5.2个月,中位生存期为24.6个月;VEGFR2阴性患者中位生存时间为24.6个月,而VEGFR2阳性患者中位生存时间为9.1个月。
贝伐单抗(Bevacizumab)
VEGF的单克隆抗体,国内已上市。对于多次复发的脑膜瘤患者,使用贝伐单抗后疗效评估,1/14患者达到部分缓解(CR),11/14患者疾病稳定。I 级脑膜瘤的中位无进展生存期为12.2个月,II/III 级脑膜瘤的中位无进展生存期为15.8个月。单用贝伐单抗(n = 4)治疗的患者中位无进展生存期15.8个月,贝伐单抗加化疗(依托泊苷/替莫唑胺)的患者为17.9个月。
贝伐单抗(Bevacizumab)+依维莫司(Everolimus)
依维莫司是mTOR的抑制剂,国内已上市。对于复发或进展的脑膜瘤,15例(88%)患者疾病稳定,其中6例疾病稳定超过12个月。总体中位无进展生存期为22个月,,II/III 级脑膜瘤患者的中位无进展生存期高于I级肿瘤患者(22.0个月VS 17.5个月)。
生长抑素类似物
比如奥曲肽。单药或联合依维莫司治疗复发或进展脑膜瘤效果均不理想。但,放射性核素标记生长抑素类似物,通过生长抑素结合脑膜瘤细胞上的生长抑素受体,特异性杀伤脑膜瘤细胞,有较好的治疗前景,如90Y-DOTATOC 和177Lu-DOTATOC。
其它在研的药物
在ClinicalTrials网站(https://www.clinicaltrials.gov/)上查找目前复发/进展脑膜瘤的在研药物治疗信息,其中研究最火热的是免疫治疗(Nivolumab、Pembrolizumab)。还有酪氨酸激酶的小分子抑制剂,如Brigatinib、Apatinib等。
 
综上,复发或进展脑膜瘤临床不少见,尤其是多次治疗后反复的病例,治疗较棘手,需要综合治疗。整体上推荐能手术则手术,能放疗或再次放疗则放疗,最后辅以全身治疗。全身治疗可以使用贝伐单抗联合依维莫司/替莫唑胺/依托泊苷等。放射性核素标记生长抑素类似物可以作为挽救治疗的方案。
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蔡洪庆·主治医师
蔡洪庆主治医师三甲可处方
中国医学科学院肿瘤医院神经外科
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擅长:脑瘤手术化疗靶向治疗
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大多为良性肿瘤,极少数为恶性肿瘤育龄期女性多发,与病毒感染、放射等有关大多数手术可治愈,但手术也可致死、致残简介脑膜瘤,是常见的一种颅内原发肿瘤,起源于蛛网膜、属于脑外肿瘤,占颅内原发肿瘤的14.4%~19%,通常为良性,恶性脑膜瘤少见。脑膜瘤的病因迄今尚清楚,电磁辐射、病毒感染、过敏性疾病等可能是潜在的危险因素。脑膜瘤可表现为头疼、呕吐、视力减退、癫痫(突然意识丧失,四肢抽搐等)等。手术是脑膜瘤治疗的首选方法,还可使用放疗、局部栓塞等疗法治疗,大部分良性脑膜瘤,预后较好,少数恶性脑膜瘤,预后佳。症状表现:典型症状是颅高压症状:头疼、呕吐、视力减退,局灶性症状:情感障碍、意识障碍、肢体障碍及癫痫(突然意识丧失,四肢抽搐等)等。诊断依据:依据头疼、呕吐、视力减退、癫痫(突然意识丧失,四肢抽搐等)以及其他神经系统局灶性症状等典型症状,结合CT扫描显示肿瘤密度均匀一致,可伴有钙化,有或脑水肿,基底较宽,常附着在硬脑膜,增强扫描后肿瘤明显强化,可以诊断为脑膜瘤。脑膜瘤有哪些类型?1.根据肿瘤性质,可分为2种:良性脑膜瘤恶性脑膜瘤2.根据细胞来源可分为2种:颅内脑膜瘤,由颅内蛛网膜细胞形成;异位脑膜瘤,由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成。3.根据部位可分为如下十几种:嗅沟脑膜瘤和前颅底脑膜瘤鞍结节和鞍膈脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤颅中窝和鞍旁脑膜瘤矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤侧脑室脑膜瘤颅后窝脑膜瘤视神经鞘脑膜瘤儿童脑膜瘤静止脑膜瘤是否具有传染性?否是否常见?本病少见,儿童患病率为0.3/10万,成人为8.4/10万。其中女性脑膜瘤发病率为8.36/10万人,男性为3.61/10万人,女性发病率约为男性的2倍。在生育高峰年龄,这一比例可达到最高的3.15:1。然而,青春期以前,男性的脑膜瘤发病率却高于女性常见[1]。是否可以治愈?可以治愈,大多数脑膜瘤属良性肿瘤,手术切除可治愈,但手术存在一定的死亡率和致残率,另外,脑膜瘤复发率也比较高,从而降低了患者的生存质量。少部分恶性脑膜瘤,需要手术和放化疗等综合治疗,预后较差。是否遗传?否是否医保范围?是
蔡洪庆·主治医师杜昌旺副主任医师西安交通大学第一附属医院
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