脑膜瘤复发或进展了怎么办

脑膜瘤是常见的颅脑肿瘤，其中80%左右为WHO Ⅰ级 (良性脑膜瘤)，另20%为WHOⅡ、Ⅲ级（恶性度高的脑膜瘤）。临床上首次确定脑膜瘤后往往首选手术治疗，对于不能手术或者术后评估复发风险较高的患者，需要放疗。对于良性的、切除彻底（Simpson 1级）的脑膜瘤患者治疗效果较好，可以达到治愈、不再复发。但对于恶性度较高的、无法彻底切除脑膜瘤，尽管术后辅助放疗，仍然有较高的复发或进展风险。

那复发或进展时治疗方案该如何选择呢？这个时候既需要局部治疗（手术、放疗），又需要全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗等）。简单的说，就是能手术则手术，能放疗或再次放疗则放疗，最后辅以全身治疗。这其中，能否放疗及具体方案有放疗科大夫决定，神经外科大夫负责手术和全身治疗。手术方案的选择因肿瘤所在位置、大小及范围不同而有差异。而全身治疗的方案有普遍指导意义。这一部分，我们详细解读NCCN最新版（NCCN 2020.Version 4）的复发/进展脑膜瘤全身治疗指南，理清脑膜瘤复发或进展时能够选择的药物方案；同时，整理目前注册在研的脑膜瘤临床试验，掌握脑膜瘤药物治疗的国际前沿。

对于脑膜瘤的全身治疗，NCCN并无推荐的标准药物方案（Preferred Regimens is none），但推荐了一些在特定人群中可能有效的方案：

舒尼替尼（Sunitinib）

是一个多靶点（VEGFR1/2/3、PDGFR等）的小分子抑制剂。国内已上市，用于甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠道间质瘤和不能手术的晚期肾细胞癌。脑膜瘤中的II期临床试验结果证实：对于多次复发的高级别脑膜瘤患者，舒尼替尼单药治疗的患者中位无进展生存期为5.2个月，中位生存期为24.6个月；VEGFR2阴性患者中位生存时间为24.6个月，而VEGFR2阳性患者中位生存时间为9.1个月。

贝伐单抗（Bevacizumab）

VEGF的单克隆抗体，国内已上市。对于多次复发的脑膜瘤患者，使用贝伐单抗后疗效评估，1/14患者达到部分缓解（CR），11/14患者疾病稳定。I 级脑膜瘤的中位无进展生存期为12.2个月，II/III 级脑膜瘤的中位无进展生存期为15.8个月。单用贝伐单抗(n = 4)治疗的患者中位无进展生存期15.8个月，贝伐单抗加化疗（依托泊苷/替莫唑胺）的患者为17.9个月。

贝伐单抗（Bevacizumab）+依维莫司（Everolimus）

依维莫司是mTOR的抑制剂，国内已上市。对于复发或进展的脑膜瘤，15例(88%)患者疾病稳定，其中6例疾病稳定超过12个月。总体中位无进展生存期为22个月，，II/III 级脑膜瘤患者的中位无进展生存期高于I级肿瘤患者(22.0个月VS 17.5个月)。

生长抑素类似物

比如奥曲肽。单药或联合依维莫司治疗复发或进展脑膜瘤效果均不理想。但，放射性核素标记生长抑素类似物，通过生长抑素结合脑膜瘤细胞上的生长抑素受体，特异性杀伤脑膜瘤细胞，有较好的治疗前景，如90Y-DOTATOC 和177Lu-DOTATOC。

其它在研的药物

在ClinicalTrials网站（https://www.clinicaltrials.gov/）上查找目前复发/进展脑膜瘤的在研药物治疗信息，其中研究最火热的是免疫治疗（Nivolumab、Pembrolizumab）。还有酪氨酸激酶的小分子抑制剂，如Brigatinib、Apatinib等。

综上，复发或进展脑膜瘤临床不少见，尤其是多次治疗后反复的病例，治疗较棘手，需要综合治疗。整体上推荐能手术则手术，能放疗或再次放疗则放疗，最后辅以全身治疗。全身治疗可以使用贝伐单抗联合依维莫司/替莫唑胺/依托泊苷等。放射性核素标记生长抑素类似物可以作为挽救治疗的方案。

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