如何科学选择降糖药？

大部分糖尿病人每天都要吃不少降糖药，也接触过很多种类的降糖药，这些降糖药到底是什么功效，自己到底为什么要吃这些药呢？如何选择？这里简单的分析下

一、根据糖尿病类型选药

 

　1型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病，这类患者需采用胰岛素制剂治疗。2型糖尿病患者一般选用口服降糖药治疗，但在下列情况下需用胰岛素治疗：1、饮食、运动及口服降糖药效果不佳；2、出现严重急、慢性并发症（如酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、尿毒症）；3、处于急性应激状态（如严重感染、大型创伤及手术、急性心脑卒中）；4、围孕产期。(专门能用于围孕产期的胰岛素)

 

二、根据自然病程选药

 

　　在2型糖尿病早期，胰岛素抵抗伴代偿性的胰岛素水平升高，首先应该考虑选择增加胰岛素敏感性（噻唑烷二酮类）类药物，作用于肌肉、肝脏、脂肪等增加胰岛素的敏感性。1、常用的胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮。2、增加胰岛素敏感性药物的使用方法)或延缓葡萄糖吸收的药物。随着病情进一步发展，患者胰岛素分泌功能逐渐衰退，再加用促进胰岛素分泌的药物。当病人体内70％以上胰岛β细胞丧失功能时，就须用胰岛素治疗了。

 

三、根据体型选药

 

　　对于超重或肥胖的糖尿病患者首选双胍类(双胍类降糖药主要是抑制肝生成葡萄糖，增加肌肉、脂肪对葡萄糖的利用，抑制食欲，让患者吃的更少。1、代表药物：二甲双胍2、双胍类降糖药使用方法：可与磺脲类药联用以增强降糖效应；可与胰岛素联用增加胰岛素敏感性。3、哪些人不能用双胍类：明显的视网膜病变；妊娠期；急性并发症如酮症酸中毒；有乳酸酸中毒史；有严重肝病、肾病、肺部疾病、心力衰竭、贫血、酗酒；感染、手术等情况的患者)或α-葡萄糖苷酶抑制剂，(糖苷酶抑制剂通过减慢葡萄糖在小肠的吸收使餐后血糖降低；不吸收入血，不需要肝肾代谢；适合中国人以淀粉为主的饮食习惯。糖苷酶抑制剂降糖药使用适宜人群：餐后血糖升高为主的患者；空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用；老年糖尿病者；糖尿病前期、预防糖尿病的人。副作用：偶有腹胀、腹泻、胃肠排气增多。)因为这类药物有胃肠道反应和减轻体重的副作用，正好化害为利；而对于消瘦的患者，应该优先使用胰岛素促分泌剂（包括磺脲类和苯甲酸衍生物），因为该类药物有增加体重的副作用，正好一举两得。

 

 

 

四、根据高血糖时段选药

 

　　如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，则首选α-葡萄糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）或格列奈类（如瑞格列奈）(格列奈类与磺脲类类似，也是促进胰岛素分泌的药物，控制餐后血糖的效果比磺脲类好，低血糖发生的机会也比磺脲类低，但格列奈类降糖药降糖药效果没有磺脲类强。3、副作用：可增加体重；低血糖；少数患者有头昏、头痛、乏力、食欲增加的情况)；如果空腹和餐后血糖都高，治疗开始即可联用两种作用机理不同的口服药物，如磺脲类(1、代表药物：优降糖、格列吡嗪、格列美脲等。磺脲类降糖药使用方法：老年患者或以餐后血糖升高为主者，宜选用短效类，如格列吡嗪；轻—中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的患者：可选用中—长效类药物，如优降糖、格列美脲、格列齐特等。3、哪些人不适合用磺脲类：1型糖尿病；2型糖尿病病情较轻用后易出现低血糖；妊娠期；有严重肝病或肾病；对磺脲类过敏；严重急性或慢性并发症；其它情况如手术、感染等。4、副作用：体重增加；胃肠道反应，如恶心、呕吐；低血糖；其它如贫血、皮疹等)加双胍类，或者磺脲类加噻唑烷二酮类（胰岛素增敏药）。另外，对于初治时空腹血糖达到13.9毫摩/升、随机血糖（系餐后2小时血糖或口服75克葡萄糖2小时后血糖）达到16.7毫摩/升的患者，可给予短期胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药 。

 

五、根据有无合并症选药

 

　　如果患者除糖尿病，还患有肥胖、高血压、高脂血症、冠心病等疾病，首先 应考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂，这些药物既可降低 血糖，又能改善心血管病的危险因素；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双 胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢性支气管炎、肺气肿等缺氧性疾病，禁用双胍类药物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如果患者有轻度肾功能不全，最好选用主要经胆道排泄的降糖药（如糖适平、诺和龙）； 如有严重的心肺肝肾等全身性疾病，则最好使用胰岛素。

 

六、根据年龄选药

 

　　由于老年患者对低血糖的耐受能力差，因此，不宜选用长效、强力降糖药物 （如格列本脲），而应选择服用方便、降糖效果温和的短效降糖药物（如瑞格列奈、阿卡波糖）。另外，为了避免低血糖带来的风险，老年人的血糖控制目标应适当放宽。儿童1型糖尿病主要用胰岛素治疗；二甲双胍是目前唯一被美国FDA批准 用于儿童2型糖尿病治疗的口服降糖药。

 

 

 

七、新药选择

 

近年来糖尿病新药主要包括：DPP-4抑制剂（西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀）、SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净）、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽）等。

 

DPP-4抑制剂作为一类相对来说比较新的降糖药，其降糖效果温和、服用方便，心血管方面相对安全，适用于大部分患者，但是由于其使用时间相对较短，其疗效和安全性还需要在使用过程中进一步的观察和总结。

 

SGLT-2抑制剂全称是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，是比较新型的口服降糖药物，也是临床常用的口服降糖药物。目前被批准使用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂主要是达格列净、恩格列净、卡格列净等。钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂通过抑制肾小管重吸收葡萄糖，促进葡萄糖从尿液中排出，从而达到降低血糖目的。可以同时降低空腹和餐后血糖，单独应用低血糖风险小，可以和其他口服降糖药物、胰岛素联合应用。副作用主要是可能引起泌尿生殖系统感染、酮症酸中毒、低血压、增加骨折风险。

 

利拉鲁肽作为一种常用的GLP-1受体激动剂，具有多重功效。它与胰腺B细胞的GLP1受体结合后可以刺激胰岛素合成分泌，同时减少胰高血糖素释放。利拉鲁肽还作用于中枢神经系统的GLP-1受体，减少食物摄入，促进棕色脂肪组织生热和白色脂肪组织分解，增加能量消耗。此外，还可以延迟胃排空，GLP-1受体激动剂利拉鲁肽可以单独应用或与其他降糖药物联合使用，用于治疗2型糖尿病，尤其是肥胖胰岛素抵抗显著的患者，有利于降低胰岛素抵抗，提升胰岛素敏感性。利拉鲁肽的副作用:1、胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、不思饮食或食后腹胀等；2、头痛、头晕及上呼吸道感染，比如咳嗽、胸闷等；3、低血糖反应，出现心慌汗出、乏力头晕；4、减少患者的进食量，使体重减轻，适合于糖尿病伴有肥胖的患者。利拉鲁肽能使c肽的分泌增加，即增加胰岛素的合成而达到降糖的目的

 

　另外，还要充分考虑到病人服药的依从性，对于经常出差，进餐不规律的病 人，选择每天只要服用一次的药物（如格列美脲）更为方便适合，病人顺应性更 好；对于经济不宽裕的患者，还要将价格因素考虑在内，以确保病人能够维持长 期治疗。

 

　　以上是糖尿病治疗选药的一些基本原则，随着糖尿病治疗药物的不断推陈出新，药物的选择也越来越有讲究。增加对药物的了解十分重要，所谓“是药三分毒”，而具体选用什么治疗方案，还要听从专业医生的意见，不要自己盲目选择降糖药。