如何科学选择降糖药?

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副主任医师陈平
陈平,副主任医师,湖州市南浔区双林人民医院,内分泌科
大部分糖尿病人每天都要吃不少降糖药,也接触过很多种类的降糖药,这些降糖药到底是什么功效,自己到底为什么要吃这些药呢?如何选择?这里简单的分析下

一、根据糖尿病类型选药
 
 1型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病,这类患者需采用胰岛素制剂治疗。2型糖尿病患者一般选用口服降糖药治疗,但在下列情况下需用胰岛素治疗:1、饮食、运动及口服降糖药效果不佳;2、出现严重急、慢性并发症(如酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、尿毒症);3、处于急性应激状态(如严重感染、大型创伤及手术、急性心脑卒中);4、围孕产期。(专门能用于围孕产期的胰岛素)
 
二、根据自然病程选药
 
  在2型糖尿病早期,胰岛素抵抗伴代偿性的胰岛素水平升高,首先应该考虑选择增加胰岛素敏感性(噻唑烷二酮类)类药物,作用于肌肉、肝脏、脂肪等增加胰岛素的敏感性。1、常用的胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮。2、增加胰岛素敏感性药物的使用方法)或延缓葡萄糖吸收的药物。随着病情进一步发展,患者胰岛素分泌功能逐渐衰退,再加用促进胰岛素分泌的药物。当病人体内70%以上胰岛β细胞丧失功能时,就须用胰岛素治疗了。
 
三、根据体型选药
 
  对于超重或肥胖的糖尿病患者首选双胍类(双胍类降糖药主要是抑制肝生成葡萄糖,增加肌肉、脂肪对葡萄糖的利用,抑制食欲,让患者吃的更少。1、代表药物:二甲双胍2、双胍类降糖药使用方法:可与磺脲类药联用以增强降糖效应;可与胰岛素联用增加胰岛素敏感性。3、哪些人不能用双胍类:明显的视网膜病变;妊娠期;急性并发症如酮症酸中毒;有乳酸酸中毒史;有严重肝病、肾病、肺部疾病、心力衰竭、贫血、酗酒;感染、手术等情况的患者)或α-葡萄糖苷酶抑制剂,(糖苷酶抑制剂通过减慢葡萄糖在小肠的吸收使餐后血糖降低;不吸收入血,不需要肝肾代谢;适合中国人以淀粉为主的饮食习惯。糖苷酶抑制剂降糖药使用适宜人群:餐后血糖升高为主的患者;空腹、餐后血糖均升高的患者,可与其它口服降糖药或胰岛素合用;老年糖尿病者;糖尿病前期、预防糖尿病的人。副作用:偶有腹胀、腹泻、胃肠排气增多。)因为这类药物有胃肠道反应和减轻体重的副作用,正好化害为利;而对于消瘦的患者,应该优先使用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物),因为该类药物有增加体重的副作用,正好一举两得。
 

 

 
四、根据高血糖时段选药
 
  如果空腹血糖不高,只是餐后血糖高,则首选α-葡萄糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)或格列奈类(如瑞格列奈)(格列奈类与磺脲类类似,也是促进胰岛素分泌的药物,控制餐后血糖的效果比磺脲类好,低血糖发生的机会也比磺脲类低,但格列奈类降糖药降糖药效果没有磺脲类强。3、副作用:可增加体重;低血糖;少数患者有头昏、头痛、乏力、食欲增加的情况);如果空腹和餐后血糖都高,治疗开始即可联用两种作用机理不同的口服药物,如磺脲类(1、代表药物:优降糖、格列吡嗪、格列美脲等。磺脲类降糖药使用方法:老年患者或以餐后血糖升高为主者,宜选用短效类,如格列吡嗪;轻—中度肾功能不全患者可选用格列喹酮;病程较长,空腹血糖较高的患者:可选用中—长效类药物,如优降糖、格列美脲、格列齐特等。3、哪些人不适合用磺脲类:1型糖尿病;2型糖尿病病情较轻用后易出现低血糖;妊娠期;有严重肝病或肾病;对磺脲类过敏;严重急性或慢性并发症;其它情况如手术、感染等。4、副作用:体重增加;胃肠道反应,如恶心、呕吐;低血糖;其它如贫血、皮疹等)加双胍类,或者磺脲类加噻唑烷二酮类(胰岛素增敏药)。另外,对于初治时空腹血糖达到13.9毫摩/升、随机血糖(系餐后2小时血糖或口服75克葡萄糖2小时后血糖)达到16.7毫摩/升的患者,可给予短期胰岛素强化治疗,消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药 。
 
五、根据有无合并症选药
 
  如果患者除糖尿病,还患有肥胖、高血压、高脂血症、冠心病等疾病,首先 应考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂,这些药物既可降低 血糖,又能改善心血管病的危险因素;如果患者有胃肠道疾病,最好不要使用双 胍类和糖苷酶抑制剂;如果患者有慢性支气管炎、肺气肿等缺氧性疾病,禁用双胍类药物,以免引起乳酸酸中毒;如果患者有肝病,慎用噻唑烷二酮类;如果患者有轻度肾功能不全,最好选用主要经胆道排泄的降糖药(如糖适平、诺和龙); 如有严重的心肺肝肾等全身性疾病,则最好使用胰岛素。
 
六、根据年龄选药
 
  由于老年患者对低血糖的耐受能力差,因此,不宜选用长效、强力降糖药物 (如格列本脲),而应选择服用方便、降糖效果温和的短效降糖药物(如瑞格列奈、阿卡波糖)。另外,为了避免低血糖带来的风险,老年人的血糖控制目标应适当放宽。儿童1型糖尿病主要用胰岛素治疗;二甲双胍是目前唯一被美国FDA批准 用于儿童2型糖尿病治疗的口服降糖药。
 

 

 
七、新药选择
 
近年来糖尿病新药主要包括:DPP-4抑制剂(西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀)、SGLT-2抑制剂(达格列净、恩格列净、卡格列净)、GLP-1受体激动剂(利拉鲁肽)等。
 
DPP-4抑制剂作为一类相对来说比较新的降糖药,其降糖效果温和、服用方便,心血管方面相对安全,适用于大部分患者,但是由于其使用时间相对较短,其疗效和安全性还需要在使用过程中进一步的观察和总结。
 
SGLT-2抑制剂全称是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂,是比较新型的口服降糖药物,也是临床常用的口服降糖药物。目前被批准使用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂主要是达格列净、恩格列净、卡格列净等。钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂通过抑制肾小管重吸收葡萄糖,促进葡萄糖从尿液中排出,从而达到降低血糖目的。可以同时降低空腹和餐后血糖,单独应用低血糖风险小,可以和其他口服降糖药物、胰岛素联合应用。副作用主要是可能引起泌尿生殖系统感染、酮症酸中毒、低血压、增加骨折风险。
 
利拉鲁肽作为一种常用的GLP-1受体激动剂,具有多重功效。它与胰腺B细胞的GLP1受体结合后可以刺激胰岛素合成分泌,同时减少胰高血糖素释放。利拉鲁肽还作用于中枢神经系统的GLP-1受体,减少食物摄入,促进棕色脂肪组织生热和白色脂肪组织分解,增加能量消耗。此外,还可以延迟胃排空,GLP-1受体激动剂利拉鲁肽可以单独应用或与其他降糖药物联合使用,用于治疗2型糖尿病,尤其是肥胖胰岛素抵抗显著的患者,有利于降低胰岛素抵抗,提升胰岛素敏感性。利拉鲁肽的副作用:1、胃肠道反应,恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、不思饮食或食后腹胀等;2、头痛、头晕及上呼吸道感染,比如咳嗽、胸闷等;3、低血糖反应,出现心慌汗出、乏力头晕;4、减少患者的进食量,使体重减轻,适合于糖尿病伴有肥胖的患者。利拉鲁肽能使c肽的分泌增加,即增加胰岛素的合成而达到降糖的目的
 
 另外,还要充分考虑到病人服药的依从性,对于经常出差,进餐不规律的病 人,选择每天只要服用一次的药物(如格列美脲)更为方便适合,病人顺应性更 好;对于经济不宽裕的患者,还要将价格因素考虑在内,以确保病人能够维持长 期治疗。
 
  以上是糖尿病治疗选药的一些基本原则,随着糖尿病治疗药物的不断推陈出新,药物的选择也越来越有讲究。增加对药物的了解十分重要,所谓“是药三分毒”,而具体选用什么治疗方案,还要听从专业医生的意见,不要自己盲目选择降糖药。
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