结直肠癌的手术治疗方法是怎样的？
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周传永
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一、结肠癌的根治性手术
- 右半结肠根治性切除：主要适用于肿瘤位于盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤。切除的范围一般包括盲肠、升结肠和右半横结肠，其中还包括 20cm 左右的末端回肠。清除淋巴结，然后进行回肠与横结肠进行消化道重建。
- 横结肠根治性切除：主要适用于横结肠癌。
- 左半结肠根治性切除：主要适用于肿瘤位于降结肠及结肠脾曲。
- 乙状结肠根治性切除：主要适用于位于乙状结肠的肿瘤。
二、直肠癌的根治性手术
- 经腹直肠癌根治性切除（保肛手术）：直肠低位前切术、Dixon 手术，主要适用于直肠上段和中段的直肠癌。
- 腹会阴联合根治性切除（不保肛手术）： Miles 手术，主要适用于低位直肠癌，Miles 手术需要于左下腹进行乙状结肠永久性造瘘术。
- 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 手术）：这种手术主要适用于一般情况很差，不能耐受 Miles 手术者，或者有肿瘤穿孔、梗阻不宜行 Dxion 手术的病人。
临床中具体的手术方式，还要根据病人的情况，综合来决定，但首先要考虑手术根治性切除为前提，第二在保证肿瘤根治性切除的同时，尽量提高患者的生活质量。
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腹水|常见症状 在生理状态下，腹腔内会有少量液体，正常成人一般小于50ml，它的主要作用起润滑作用，一般不易采集到。病理状态下，腹腔内会有多量液体贮留。这时候需要进一步查找和鉴别腹水的原因。少量腹水时，一般无明显不适，随着腹水量增多，可出现腹胀，进食后加重，不明原因腹围增大、腹部隆起，乏力，恶心、呕吐，下肢浮肿等症状，可通过腹部B超或CT检查发现。 在临床上腹水是很多系统疾病的表现，是一种体征而非疾病，所以一旦出现，需要结合其他检查仔细甄别，查找真正的疾病原因。只有真正找到引起腹水的病因，才能进行有效的治疗。 腹水|常见病因 引起腹水的原因大致可分为两类： 第一大类是良性疾病引起的腹水：最常见的有肝硬化，肾病综合征、慢性心衰、重度营养不良、结核性腹膜炎、腹腔感染等。 第二大类是恶性肿瘤引起的腹水，即恶性腹水，如胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹腔间皮瘤、腹膜假粘液瘤等，肿瘤腹腔种植转移、腹膜侵犯等引起的恶性腹水。
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上一讲已经知道了腹水的常见症状和常见原因，接下来主要了解恶性腹水的治疗。 恶性腹水是晚期肿瘤的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量，治疗起来相对棘手、复杂。提高生活质量、改善病人不适是目的，应进行一般性治疗及联合抗肿瘤治疗。 一般性对症治疗 饮食上的调节。限制水、钠的摄入；多食含蛋白丰富的食物；保证各种营养能量的供给。 应用利尿剂治疗。治疗期间要监测电解质情况，避免电解质紊乱。 腹腔穿刺引流。腹腔穿刺放腹水可以在短时间内快速缓解病人腹胀等不适，但治标不治本，无法从根本上解决问题，并且反复的抽放腹水会引起大量蛋白流失，长期的腹腔穿刺置管引流还增加逆行性腹腔感染的风险。 抗肿瘤治疗 腹腔热灌注化疗联合静脉化疗。 腹腔热灌注化疗是将化疗药物和灌注液加热到一定的温度，在腹腔中进行循环冲洗的过程。它综合了热疗和化疗的作用，两者具有协同作用。 热疗本身就可以直接杀伤肿瘤细胞，而不对人体正常细胞产生影响，同时热疗可以增加细胞膜的通透性，利于化疗药物的渗透和吸收。腹腔内直接给化疗药，可以最大限度的杀伤肿瘤细胞，同时减轻了全身静脉化疗的副反应。腹腔热灌注化疗通过持续的大剂量的循环冲刷，还可以降低腹腔内肿瘤的密度，使化疗药物均匀分布到腹腔各个部位。
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什么是肠梗阻？ 肠梗阻是外科常见的一种急腹症，是指肠内容物不能正常运行、顺利的通过肠道。临床表现有腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等，也就是“痛、吐、胀、闭”。如果一旦出现上述症状，要高度怀疑是否患有肠梗阻，可通过立位腹平片（X线）、腹部CT等确诊。 肠梗阻的分类 肠梗阻按照发生的病因可以分为三类： 第一大类：机械性肠梗阻 临床上最常见的一种类型，是由于各种原因导致肠腔狭小，使肠内容物通过发生障碍。常见的病因有粪块、异物等堵塞肠腔； 既往腹部手术后引起的肠粘连、扭转、坎顿疝或肿瘤压迫等；还有肠壁本身生长肿瘤、炎症性狭窄等。 第二大类：动力性肠梗阻 是由于毒素刺激或神经反射引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，从而肠内容物不能正常运行，但肠管本身无狭窄。常见的病因有腹部大手术、急性弥漫性腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻等。慢性铅中毒等引起的痉挛性肠梗阻。 第三大类：血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。临床上比较少见，但是一旦发生，病情凶险。 此外，肠梗阻又按肠壁有无血运障碍可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻两类； 按照梗阻的部位可分为高位肠梗阻和低位肠梗阻两类； 按照梗阻的程度可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻两类； 按照梗阻发生的快慢还可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻两类。
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全球胃癌发病情况 根据GLOBOCAN2018显示，胃癌是全球范围内常见肿瘤发病率第五位，死亡率排在第三位的恶性肿瘤。2018年全球胃癌新发病例超过100万例，死亡病例约78.3万例，男性是女性发病率的2倍，其中有近一半的病例发生在我国。 我国胃癌发病情况 今年1月份，我国肿瘤登记中心发表了2015年中国癌症发病与死亡统计报告，其中胃癌是我国发病率第三位，死亡率第三位的恶性肿瘤，新发病例约 40.3万例，发病率约29.31/10万，死亡病例约29.1万例，死亡率约21.16/10万。 参考文献 [1]Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates ofincidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA: a cancer journal for clinicians,2018, 68(6): 394-424. [2] S. Zhang, K. Sun, R. Zheng et al., Cancer incidence and mortality in China, 2015, Journal of the National Cancer Center,https://doi.org/10.1016/j.jncc.2020.12.001
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文章 胃印戒细胞癌严重吗？
首先了解一下WHO中关于胃腺癌的病理分型，多数肿瘤可以归为以下4种类型：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。 印戒细胞癌是肿瘤成分50%以上由含有黏液的细胞构成的肿瘤，细胞内充满了黏液，黏液将细胞核挤到细胞的周边，显微镜下看到肿瘤细胞的外形非常像一枚戒指，所以叫印戒细胞癌。 胃印戒细胞癌是恶性程度比较高的一种类型，发病率约2-9.9%，多见于中青年女性。 和其他病理类型一样，早期胃印戒细胞癌无特异性症状，进展期可出现上腹部疼痛、进食后饱胀、嗳气、食欲降低、消瘦、乏力、贫血、呕血、黑便等。胃镜有时候很难发现，往往到了进展期才能被发现。 胃印戒细胞癌通常表现为浸润性生长方式和纤维结缔组织增生。由于化疗效果不敏感，所以手术仍是首选。 虽然肿瘤的预后和病理类型有关，但最主要和分期有关，包括肿瘤浸润的深度、有无淋巴结转移和有无远处脏器的转移。只要早发现、早治疗，和其他病理类型一样，胃印戒细胞癌也可有好的预后。
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文章 出现便血怎么识别是不是得直肠癌啦？
便血 直肠癌引起的便血，颜色大多数是暗红色，也可为鲜红色或黑色。 如果肿瘤引起的出血量较少，速度慢，血液在肠内停留时间较长，排出的颜色即为黑色（上消化道出血比较常见，主要表现为黑便，柏油样便，比如胃出血）； 若出血量较多，血液在肠内停留时间短，排出的颜色呈暗红色； 若出血量特别多，血液在肠内停留时间很短，出血很快排出时，可呈鲜红色。 因为肿瘤会破坏黏膜产生黏液，肿瘤破溃继发局部感产生脓液，往往便血会伴有黏液，或脓液，后者称为脓血便。直肠癌引起的出血常常是和大便混在一起的，两者不容易区分。 直肠癌会引起直肠刺激症状 直肠癌会有排便习惯的改变，是在自己原有排便习惯的基础上，出现排便次数增多，同时伴有肛门下坠感，里急后重，很想解大便，然而又无法一泄为快，总有排便不尽感。肿瘤侵犯导致肠腔狭窄，还会引起大便变型、变细，严重者会出现肠梗阻。痔疮便血时不会引起排便习惯的改变，刺激症状不明显，排便很规律，大便形状一般不改变。 直肠癌侵犯前列腺、膀胱，会出现尿频、尿痛、尿血等表现，侵犯骶前神经，会出现骶部持续性疼痛。晚期出现肝转移时会有腹水、黄疸、消瘦、贫血等。 肛门直肠检查 直肠指诊是诊断直肠癌最基本、最简单有效的方法。我国直肠癌中约70%是低位直肠癌，能在直肠指诊中触及。 肠镜检查 肠镜可以清晰的观察肠道内情况，对于异常的地方可以取组织进行病理检查。结直肠作为空腔脏器，普通的检查如腹部CT、超声很难发现息肉、早期的癌变，只有通过肠镜下放大观察、钳取组织做病理检查，才能够早期发现大肠癌。 不是所有的患者都会出现典型的症状，但如果出现便血，特别是暗红色血便、脓血便，出现排便习惯改变或伴有不明原因的消瘦、乏力、腹痛等，特别是中老年人、有家族史的直系亲属等高危人群，要及时就医，通过大便潜血试验、直肠指诊和肠镜检查来诊断，避免延误治疗。
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文章 结肠癌病理单上的T3就是等于三期吗？
最近有家属问,“周医生，我这个结肠癌病理报告上写着T3，我是不是结肠癌三期啊？” 答案是不一定。 对于结肠癌来说，T代表是浸润深度，T3代表肿瘤穿透固有肌层，到达结肠旁组织。可以把墙壁比喻为人的肠壁，T数值大小代表的是肿瘤是只在墙壁的内立面，还是从内立面长到了中间的钢筋砖头层，还是穿透到了墙的外立面了。 医生经常说的三期，指的是TNM分期，主要由三部分构成，除了上面提到的T肿瘤浸润深度外，还包括淋巴结转移的个数N，是否有远处转移M，三个要素(T、N、M)综合起来判断病人的分期。 对于结肠来说，一般有远处脏器的转移，都是四期。没有脏器转移，有淋巴结转移，都是三期。都没有转移，一般是一期或二期。所以单纯T3不一定就是三期了。 了解更多肿瘤相关的健康只是，敬请关注周医生～
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文章 痔疮会变成直肠癌？——恐惧紧张往往源于误解
痔疮是最常见的肛肠疾病，常言道“十人九痔”。痔疮就是一个曲张的静脉丛、团，不是息肉，更不是别的。按照其所在的部位不同，可分为内痔、外痔、混合痔。 直肠静脉是没有静脉瓣，管壁薄、位置浅，末端直肠黏膜组织松弛，所以有很多因素可以引起直肠静脉回流受阻，导致血液淤积和静脉扩张。常见的高危因素有长期的坐和站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、长期饮酒、进食大量刺激性食物、肛周感染、营养不良等。 直肠癌是常见的恶性肿瘤，大体分型有隆起型、浸润型、溃疡型。直肠癌是肠黏膜上皮组织来源的恶性肿瘤，是一个多步骤、多阶段及多基因参与的疾病。直肠癌的高危因素有摄入过多的动物脂肪和动物蛋白，摄入过少的新鲜蔬菜和纤维素，缺乏适度的体力活动，家族遗传易感性。 痔疮是良性病，直肠癌是恶性病，所以他们是两种完全不同的疾病，痔疮本身是不会变成癌。 虽然痔疮不会癌变，但是其便血的症状，会掩盖其他有类似表现的疾病，如结直肠癌等，所以还是不能大意，存在侥幸心理，特别是中老年人、有家族史的直系亲属等高危人群，应该及时就医，查明病因，防止漏诊结直肠癌。
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上一期讲了什么是痔疮和直肠癌，痔疮会不会变成直肠癌。 痔疮便血特点 痔疮引起的便血一般颜色比较鲜红，一般是便纸上有血，或便后滴血，有些人会有喷射状出血，便后可自行停止。这种出血一般不和大便混在一起，曲张的静脉团被大便蹭破引起出血，鲜血附着于粪便表面，便是便，血是血。一般是间歇性便后出鲜血。 不是所有的患者都会出现典型的症状，但如果出现便血，建议及时就诊，医生会通过大便潜血试验、直肠指诊和肠镜检查来诊断，查找真正的原因，避免延误治疗。
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