指南推荐：急慢性肾病住院患者的营养支持

急性肾病（AKD，包括急性肾损伤[AKI]）和慢性肾病（CKD）在住院患者中发病率很高，可能出现不良的代谢和营养结局。开始肾脏替代治疗（KRT）时，对患者营养状况和营养支持治疗都会产生重大的影响。2021年2月，欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)发布了急慢性肾脏病住院患者的临床营养指南，针对急慢性肾脏病住院患者的临床营养提供了指导建议。

 

营养治疗的适应症

建议1：对于患有AKI/AKD、CKD基础上发生AKI、CKD伴或不伴肾衰竭的任何住院患者，都可以考虑使用医学营养治疗。

建议2：对于患有AKI/AKD、CKD基础上发生AKI、CKD伴或不伴肾衰竭且在ICU停留超过48小时的患者，均应提供医学营养治疗。

建议3：对于患有AKI/AKD或CKD伴或不伴肾衰竭且存在营养不良以及营养不良风险的非危重住院患者，可以正常经口进食但常规饮食无法满足要求，则应该提供口服营养补充剂。

建议4：对于营养不良或有营养不良风险且接受血液透析的CKD和肾衰竭的非危重住院患者，如果口服营养补充剂或肠内营养无效或无法耐受，则使用透析内肠外营养（IDPN）。

建议5：对于患有AKI、AKD、CKD伴肾衰竭的非危重住院患者，口服营养无法达到至少70%的常量营养需求时，则应给予肠内营养、肠外营养、或同时给予肠内营养和肠外营养。

 

营养评估

建议6：所有患有AKI/AKD或CKD伴或不伴肾衰竭的住院患者，尤其是在ICU中停留48小时以上的患者，都应进行营养不良筛查。

建议7：应对所有AKI/AKD或CKD伴或不伴肾衰竭且有营养不良风险的住院患者进行一般营养评估。

建议8：对于患有 AKI/AKD、CKD、CKD伴肾衰竭的住院患者，当诊断和监测营养不良时，应优先选择身体成分评估而不是体格测量。

建议9：对于患有 AKI/AKD、CKD、CKD伴肾衰竭的配合度强的患者，应通过握力评估肌肉功能。

 

能量需求

建议10：对于需要医学营养治疗的AKI/AKD、CKD、CKD伴肾衰竭的住院患者，应使用间接测热法评估能量消耗，以指导营养治疗，避免进食过多。

建议11：可以在连续肾脏替代治疗（CKRT）期间进行间接测热法。间歇性透析后至少应间隔2小时，以提高测量精度。

建议12：每当患者的临床状况发生变化时，应重复进行间接测热法。

建议13：对于需要营养治疗的AKI/AKD、CKD、CKD伴肾衰竭的住院患者，可以根据间接测热法评估的实际能量利用率，同时考虑碳水化合物和脂质的总量，增加脂质的摄入量并减少碳水化合物的供应量。

建议14：对于接受KRT的患者，应将透析/血液滤过溶液中柠檬酸、乳酸和葡萄糖形式的额外卡路里所提供的总能量包括在计算中，以确定每日总能量供应，避免过度进食。

建议15：未接受KRT的患者与接受KRT的患者之间的能量需求没有差异。

 

蛋白质需求

建议16：对于接受营养治疗的AKI/AKD、CKD、CKD伴肾衰竭住院患者，蛋白质处方可能最好以蛋白质分解代谢速率为指导，而不是仅使用通过体重标准化的预测因子。

建议17：为了达到正氮平衡或最小化现有的负氮平衡，应避免进食过量。

 

建议18：推荐的蛋白质摄入量

无急性/危重症的CKD住院患者：0.6-0.8g/kg/天

无急性/危重症且接受常规间歇性慢性KRT的CKD和肾衰竭住院患者：≥1.2g/kg/天

无急性/危重症的AKI、CKD基础上发生AKI的住院患者：0.8-1.0g/kg/天

有急性/危重症但未接受KRT的AKI、CKD基础上发生AKI、CKD住院患者：起始量为1g/kg/天，如果耐受，则逐渐增加至1.3g/kg/天

接受常规间歇性KRT的AKI、CKD基础上发生AKI、CKD伴肾衰竭的危重患者：1.3-1.5g/kg/天

接受CKET或PIKRT的AKI、CKD基础上发生AKI、CKD伴肾衰竭的危重患者：1.5-1.7 g/kg/天

如果可以的话，达到住院前体重或平时体重可能优于理想体重。对于蛋白质摄入量，不应考虑实际体重。

 

建议19：对于AKI、CKD基础上发生AKI、CKD伴肾衰竭的危重患者，不应减少蛋白质摄入量，以避免进行KRT或延迟开始KRT。

建议20：仅在代谢稳定、没有任何分解代谢性疾病/危重症且未接受KRT的AKI或CKD患者中，才可以考虑采用包含适度限制蛋白方案的保守治疗。

建议21：以前控制蛋白质摄入量的CKD患者（所谓的“低蛋白饮食”），如果因急性疾病住院，在住院期间不应该采用低蛋白饮食。

 

微量营养素需求

建议22：由于在肾衰竭和重大疾病期间微量营养素需求增加，且在KRT期间物质大量流失，因此应监测和补充微量元素，特别注意硒，锌和铜。

建议23：由于在肾衰竭和重大疾病期间微量营养素需求增加，且在KRT期间物质大量流失，因此应监测和补充水溶性维生素，特别注意维生素C，叶酸和硫胺素。

 

疾病特异性营养素

建议24：与传统配方相比，对于每位患有AKI，CKD基础上发生AKI、CKD伴肾衰竭的患者，均不应常规使用针对肾脏功能降低患者的疾病特异性肠内或肠外配方。应该个性化使用疾病特异性配方。

建议25：应根据卡路里和蛋白质的比例来选择最合适的肠内或肠外配方，以在临床实践中提供最准确的剂量。

建议26：在某些电解质和液体失衡的患者中，电解质含量较低的针对肾脏的肠内或肠外配方优于标准配方。

建议27：目前没有足够的证据支持AKI患者，CKD基础上发生AKI或CKD伴肾衰竭的住院患者常规使用omega-3多不饱和脂肪酸（PUFA）补充剂或富含omega-3 PUFA的肠外溶液。

建议28：在患有AKI，CKD基础上发生AKI或CKD伴肾衰竭的重症患者中，不应额外给予高剂量肠胃外谷氨酰胺。

 

血糖监测

建议29：在患有AKI，CKD基础上发生AKI或CKD伴肾衰竭的住院患者中，血糖水平应维持在140-180 mg/dl之间。

建议30：不宜严格控制血糖（即80-110 mg/dl），因为会增加低血糖的风险。

 

电解质需求

建议31：在患有AKI，CKD基础上发生AKI或CKD伴肾衰竭的住院患者中，电解质异常很常见，应该密切监测。

建议32：应该使用含有钾、磷酸盐和镁的透析液用于预防KRT期间的电解质紊乱。

 

参考文献：

Clin Nutr. 2021; 40(4): 1644-1668.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。