关于疼痛管理及疼痛治疗的药物

疼痛是临床上常见的症状之一，根据国际疼痛学会的定义：“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验”。因此，疼痛不仅会给患者带来身体上的痛苦，还能使患者产生不良情绪，导致生活质量及社会活动能力下降。

疼痛依据时间可以分为急性和慢性疼痛，新近产生并持续时间较短的疼痛为急性疼痛，慢性疼痛则为持续较长时间(3 个月以上)的疼痛为慢性疼痛。

骨科慢性疼痛主要类型为骨骼肌肉疼痛，常由退行性疾病、肌腱疾病、神经损伤引起，比如颈椎病引起的颈肩、手臂痛；腰椎间盘突出引起的腰背、臀腿痛，膝骨关节炎引起的膝痛，以及髋关节置换术后引发的持续疼痛等。

慢性疼痛的治疗提倡“生理-心理-社会”的治疗模式，积极治疗原发病，身心同调，多方式的综合治疗。方式主要有非药物治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗。非药物治疗包括心理治疗、多学科康复计划、运动自我调节等，药物治疗除了镇痛药外，还有根据患者情况选用抗抑郁、抗骨质疏松、肌松药等。

骨关节炎引起的关节疼痛是常见的慢性疼痛，是一种关节退行性疾病，不仅影响着患者的生活质量，还给患者家庭，乃至社会带来了巨大的经济负担。病情较轻，疼痛较轻的患者，应当给予健康教育，可以在医生指导下进行低强度的有氧运动，还要注重关节功能及周围肌肉和平衡的锻炼。除此之外，患者还可以适当地接受针灸、推拿、热疗等物理治疗，必要时使用手杖、拐杖、助行器辅助行动。对于药物治疗，应首选局部外用非甾体抗炎（NSAIDs），尤其是老年人，可使用各种 NSAIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂，口服可选用 NSAIDs 或阿片类镇痛剂。病情较重，上述方法效果不佳时，可选择关节腔注射玻璃酸钠、关节镜清理术、人工关节置换术等有创治疗。

急性疼痛可见于踝关节扭伤、四肢软组织挫伤、骨折、感染等，扭伤、拉伤、挫伤导致的肌肉骨骼疼痛和手术创伤是常见的急性疼痛。指南推荐在患者无明确禁忌证的情况下推荐使用对乙酰氨基酚或 NSAIDs 类药物，如：双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯等。上述药物效果不佳时，可联合使用曲马多或低剂量阿片类药物。对乙酰氨基酚具有显著的中枢镇痛活性，但无 NSAIDs 样或阿片样效应。研究表明，对乙酰氨基酚与羟考酮的复方具有协同作用，可广泛应用于疼痛的治疗，在 NSAIDs 和对乙酰氨基酚治疗无应答时，可作为一线镇痛治疗。

NSAIDs 的作用机制和应用

NSAIDs 具有优良的抗炎镇痛作用，应用于临床多年来，其抗炎作用己被人们广泛认可。NSAIDs 种类较多，有水杨酸类、苯胺类、芳基乙酸类、芳基丙酸类、吲哚基乙酸类等等，还可分为非选择性 COX 抑制剂和选择性 COX-2 抑制剂两大类。其作用机制主要是通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿的作用。常应用于各种原因的软组织拉伤、扭伤、挫伤，骨关节炎，肩周炎，腰肌劳损，关节肌肉疼痛等等。

由于 NSAIDs 抑制了前列腺素的合成，因此在抗炎镇痛的同时，造成了胃肠道不良反应，严重者可发生溃疡及上消化道出血。此外，NSAIDs 还有一些其他副作用，如肝功能不全、肾损害、嗜睡、头晕头痛、耳鸣、过敏反应、哮喘、皮疹等等。

外用 NSAIDs 的出现,比如双氯芬酸二乙胺乳胶剂，避免了胃肠道不适、肝肾损害等不良反应，而且对于局部损伤，局部药物浓度峰值要高于口服药物，镇痛效果更佳。荟萃分析显示：在局部软组织、肌肉、韧带、骨和关节疾病中，双氯芬酸乳胶剂的疗效得到了广泛的证实。

阿片类药物的作用机制和应用

阿片类药物按化学结构可分为吗啡类和异喹啉类，吗啡类为天然阿片生物碱，异喹啉类为提取罂粟碱，不作用域阿片受体。阿片类药物的镇痛机制主要是与阿片受体结合并抑制 P 物质的释放，从而起到镇痛作用，也可直接作用于大脑和脑干的疼痛感中枢，起到疼痛抑制作用。目前广泛应用于麻醉、术后镇痛、分娩镇痛、各种急慢性疼痛和癌痛等。

阿片受体激动剂在止痛的同时还会产生欣快感，因此常发生滥用，吗啡或海洛因在末次用药 8-12 小时可出现戒断症状，如渴求、焦虑、发热汗出、恶心呕吐、疼痛痉挛、流泪流涕等等，48-78 小时达到高峰。在临床应用阿片类药物镇痛时，应低剂量并联合其他药物使用，以减少不良反应的发生。