全科医生的高血压病例分析
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李忠元
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患者 2 年前发现血压升高，当时无发热、头痛、黑朦，无恶心、呕吐，无视物旋转及视力下降，无肢体活动异常、耳鸣，就诊于当地诊所时测血压为 150/100mmHg，后多次于安静状态下测血压大于 140/90mmHg，最高达 150/100mmHg，诊断为“高血压 2 级”，但未予重视，未服药。
近 1 月来无明显诱因出现前胸痛不适，持续约 1 秒，非胸骨后压榨样，自行缓解，前来本院门诊就诊，测血压 162/101mmHg。目前患者精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。
否认冠心病、脑血管病、血脂异常、慢性肾脏病病史，有慢性支气管炎病史，吸烟 20 余年，每日 30 支；无饮酒史，每日食盐量 6-8g，主食 600g，油脂 40g，肉蛋类约 200g，平时缺乏运动；家庭和睦，经济情况良好；其姐患有高血压。
体格检查：
- 体温 36.2°C
- 脉搏 60 次/分
- 呼吸 18 次/分
- 血压 162/101mmHg
- 身高 165cm
- 体重 70kg
- 腰围 99cm
- BMI25.7kg/m2
- 神志清楚
- 体型肥胖
- 双侧鼻唇沟对称
- 伸舌无偏斜
- 颈软
- 气管居中
- 双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音
- 心前区无隆起
- 心尖冲动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，范围 2cm，无震颤及心包摩擦感
- 叩诊心界大小正常，心率 60 次/分，律齐，A2>P2,未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音
- 腹软，无压痛、反跳痛，未闻及腹部血管杂音
- 双下肢不肿
- 四肢肌力、肌张力正常，病理反射征未引出
辅助检查：
- 化验： CHOL6.01mmol/L，LDL-C3.79mmol/L，TG3.18mmol/L，HDL1.34mmol/L，BUN4.10 mmol/L，Cr97 mmol/L，ALT37 U/L，FPG5.90 mmol/L
- 尿液分析：蛋白质（+-）尿微量白蛋白 185.6mg/L
- 颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉声像未见明显异常
- 心脏彩超：心脏结构及血流未见异常。左心室舒张功能下降
- 心电图：窦性心律不齐，T 波改变
目前诊断 高血压 2 级（高危）；血脂异常。
目前存在的健康问题:
- （1）危险因素：超重，吸烟，摄盐、油脂过量，缺乏运动，血脂异常
- （2）目前患者血压高，无头痛、头晕等不适
- （3）目前已经存在左心室舒张功能下降、肾损害，要积极控制危险因素，延缓疾病发生发展，避免冠心病、心肌梗死、心功能不全、猝死和脑血管病等疾病的发生
- （4）患者受教育情况良好，经济条件较好，家庭和睦，能够坚持药物治疗，但没有检测血压的意识
诊断计划:
- （1）完善血常规、血同型半胱氨酸测定。完善 24 小时动态血压监测、踝臂指数、眼底等检查。检查是否存在靶器官损害
- （2）定期复查血糖、血脂、肝肾功能等指标，重点掌握患者应用降脂治疗后血脂控制是否达标
治疗计划:
- （1）非药物治疗：
- 合理饮食：减少盐的摄入，每日食盐量 5g/d 以下；建议油脂量 20-30g/d；
- 规律有氧运动：该患者可每日进行中等强度的有氧运动，以耐力性运动为主的运动，可选择步行、打太极拳等；运动时间 30 分钟以上即可达到锻炼目的；
- 减轻体重：饮食运动治疗，减低体重，尽量达到理想体重，BMI<24kg/m2，腰围<90cm；
- 戒烟：吸烟是心脏猝死及冠心病最主要的危险因素之一，因立即戒烟；不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，白酒摄入量男性应<50ml/d、葡萄酒<100ml/d、啤酒<300ml/d；5.心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制订的治疗方案。
- （2）药物治疗：培哚普利氨氯地平片 5mg qd；阿司匹林肠溶片 0.1g qd。
全科医生建议：建议患者每日晨起规律用药，介绍自我监测血压方法，监测血压，记录每日血压变化，必要时调整降压方案。
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副主任医师
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