重症肝病重疏泄妙用五法挽危笃

王三阳

重症肝病在临床上治疗困难、预后不良、进展迅速、病死率高，故备受关注。病因多由黄疸肝炎久延失治，湿热侵袭，酒食不节，劳欲过度，情志、药毒损伤所致。初病及气，继病及血与水，由肝及脾，进而及肾，终至肝、脾、肾俱虚，气血水积于腹内。重症肝病急性发作多湿热壅滞、疫毒炽盛邪实为主；慢性则多因肝脾肾俱虚，气血水互结为患，本虚标实虚实夹杂。若病势暴急，湿热疫毒，熏灼肝胆，内陷心营，阴液耗竭，三焦俱病，阴阳皆伤，每致邪闭正脱。

　　1 清利法

　　李某，女，34岁，2010年3月22日初诊。

　　患者有乙肝伴肝硬化病史多年，近来病情危重，住院半月余病情依然持续加重，继而前来寻求中医治疗。刻诊：抬入诊室，精神萎靡，全身黄染，尪羸骨立，腹胀脐突，肚上青筋，纳呆厌油，牙衄口苦，尿红赤不利如酱油状，大便不通，舌绛红苔薄腻，脉洪滑粗散。肝功能示：总胆红素316μmol/L，谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶56U/L，总蛋白70.4g/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白41.9g/L。B超：肝硬化，门静脉高压，脾脏肿大，大量腹水（106毫米）。证属黄疸久延失治，湿热壅滞，熏蒸肝胆，疫毒炽盛，水浊停聚。暂拟疏利肝胆，清解祛湿，活血化瘀，通腑利水剂。

　　处方：1.绵茵陈30克，蒲公英30克，京赤芍30克，益母草25克，金钱草25克，半边莲25克，紫丹参25克，生麦芽30克，平地木20克，生大黄（后下）20克，柴胡15克，广郁金15克，虎杖15克，鲜藿香叶（后下）12克，姜厚朴12克。7剂，水煎服。2.满天星茶2瓶。3.玄明粉60克，分3次冲服。

　　二诊（4月19日）：药后大便畅下日数十行，诸症显轻，复查肝功能示：总胆红素189μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总蛋白66.3g/L，白蛋白31.2g/L，球蛋白35.1g/L；腹水(56毫米)。再拟前方去紫丹参，加云茯苓30克，炒莱菔子25克，猪苓20克，大腹皮20克。12剂，水煎服。余如前法。

　　三诊（5月10日）：牙衄止，腹胀消，溲清便畅。舌红苔白薄，脉虚滑。拟前方改大腹皮15克，炒莱菔子20克。12剂，余方继用。2010年5月31日复诊：前症悉平，但见晚间腹小坠胀，腰脊痠疼，月事闭止5月后又行，色鲜红量多。肝功能：总胆红素32μmol/L，谷丙转氨酶26U/L，谷草转氨酶45U/L，总蛋白76.1g/L，白蛋白40.0g/L，球蛋白36.1g/L；B超：腹水（-）。继拟前诊方去虎杖、丹参、益母草；改平地木15克，赤芍20克，加二苓各20克，炒莱菔子20克，白蔻（后下）5克。10剂继服以巩固之。

　　按：西医认为此病是慢加急性肝衰竭，中医辨证属于急黄范畴。此案药选茵陈、蒲公英、虎杖苦甘寒以清利湿热退黄为君；柴胡、生麦芽、厚朴、大腹皮疏肝理气燥湿为臣；茯苓、猪苓渗湿利水，半边莲、益母草解毒利水，赤芍、郁金、丹参凉血散瘀，大黄、玄明粉通腑泄热，鲜藿香叶芳化辟秽，共为佐药。鲜藿香叶一则防苦寒清泄偏盛，克伐阳气，热去寒生；二可加大本方辛散、芳化、泄浊之功。湿性黏腻重着，非燥不动，非化不起，非宣不散，非利不除。方中苦寒、苦温并用，清热祛湿而不伤阳，理气燥湿而不耗阴。清、化、燥、利诸法并用，以使疫毒瘀热之邪，分解于中焦，同时借助大黄、玄明粉通腑泄热之力，前后分消，邪有去路，以期达到截断扭转之效。满天星为伞形科植物天胡荽的全草，又名翳子草、江西小金钱草等常生于阴湿之地，上海名医陆士谔著《万病验方大全》引据各家经验对本品退黄疸作用做过相关论述。凡遇重症肝病黄疸难消退者，可用之煎汁酌加蜂蜜代茶时饮，配合汤药服用，常获满意疗效。

　　2 化瘀法

　　徐某，女，38岁，2016年8月12日初诊。

　　原发性胆汁性肝硬化病史5年余，口服熊去氧胆酸等西药维持至今。患者近来因反复消化道出血，于2016年7月中旬前往医院行脾动脉栓塞术。术后反复发热，腹胀持续加剧，体重减少20公斤，继而前来求治。刻诊：搀入诊室，面色灰黑，形销骨立，腹胀如鼓，??青筋暴露，胁疼不已，口苦泛恶，纳呆不食，发热恶寒，体温38.6℃，溲黄赤大便溏薄，苔白滑腻质绛紫，脉滑数（126次/min）。血生化：总胆汁酸313.8μmol/L，总胆红素99.1μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶112U/L，总蛋白82.8g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白48.3g/L，碱性磷酸酶392U/L，乳酸脱氢酶554.5U/L，C反应蛋白79.7mg/L。血常规：白细胞12.7×109/L，中性粒细胞计数9.5×109/L，血小板741×109/L。B超示：肝硬化，门静脉高压，腹水（81毫米）。证属瘀热阻于肝胆脾胃，少阳、阳明合病，脏腑失和，水气内聚。拟和解少阳，清热祛湿，内泻热结，化瘀利水剂。

　　处方：1.绵茵陈30克，金银花30克，蒲公英25克，半边莲25克，柴胡15克，生黄芩15克，生晒参12克，姜半夏12克，生甘草6克，生姜3片、大枣5枚。2剂，水煎服（先服）。2.柴胡15克，赤芍30克，平地木25克，广郁金15克，生水蛭粉（分冲）6克，虎杖15克，蒲公英30克，云茯苓30克，泽泻25克，金钱草30克，焦二术各12克，鲜藿香叶（后下）15克，姜厚朴12克，半边莲30克，莱菔子25克，绵茵陈30克，生麦芽30克，大腹皮25克，生大黄（后下）15克。3剂，水煎服（后服）。3.甘草酸及羟考酮、利尿剂等渐停服用。

　　二诊（8月24日）：药进发热即退，停服后又见热起，大便溏薄，日行4~5次，余症悉缓，苔腻渐退，脉滑数。处方：1.一诊1方加猪苓25克，云茯苓20克，泽泻20克，滑石15克。3剂。2. 一诊2方。3剂。注：1、2方轮服。

　　三诊（9月9日）：药后诸症大缓，腹胀状止，纳食正常，寐眠欠佳，血常规：白细胞7.7×109/L，中性粒细胞计数3.3×109/L，血小板398×109/L；B超：腹水（53毫米），苔薄白滑腻，脉虚滑。拟：1、前诊1方。4剂。2、前诊2方。4剂，水煎服。注：1、2方轮服。9月27日拟前诊二方去藿香叶、虎杖。6剂。2016年10月13日复诊：诸症俱平，苔薄润腻质偏黯红，脉虚滑。血生化：总胆汁酸69.6μmol/L，总胆红素35.9μmol/L，谷丙转氨酶19U/L，谷草转氨酶72U/L，碱性磷酸酶176U/L，r-谷氨酰转移酶181U/L，乳酸脱氢酶368.4U/L，C反应蛋白4.1mg/L；血常规：白细胞8.8×109/L，中性粒细胞计数4.9×109/L，血小板294×109/L，B超：腹水（-）。继续拟前法化裁调治数月，诸症悉愈。

　　按：本病患脾动脉栓塞术后，虽住院输液治疗半月余仍见高热不退，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等症，故先拟用柴胡剂退其热，再予以清利化瘀剂。用法中赤芍、平地木、郁金、水蛭、虎杖活血化瘀为主药；辅以柴胡、生麦芽、姜厚朴、大腹皮、莱菔子行气疏肝，气行则血行而助祛瘀之力；佐以焦二术、茯苓、泽泻健脾渗湿利水，鲜藿香叶芳化湿浊辟秽，茵陈配蒲公英、金钱草、半边莲清利湿热从小溲中出，合大黄使邪热瘀血随大便而去。全方清热化瘀行血，通腑利水泄浊，理气行气顺气，选药性味平和，化瘀而不动血，以期收气行水利血亦行之效。

　　3 温化法

　　王某，男，54岁，2017年7月31日初诊。

　　酒精性肝硬化确诊多年，近来症剧住本地医院半月余，并于7月27日抽腹水1500毫升胀满不能缓解来诊。刻诊：掺入诊室，右胁肋疼，口苦纳呆，饮水难进，腹大胀满，肢软腿浮，泾溲不利，患者饮酒日进斤余已数十载，舌苔白滑腻质青紫，脉细涩。血生化：总胆红素2.3μmol/L，谷丙转氨酶47U/L，谷草转氨酶80U/L，总蛋白62.2g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白31.8g/L，C反应蛋白36.5mg/L，淀粉酶2998U/L。复查彩超：大量腹水（108毫米），胰尾后方囊性占位，考虑胰尾囊肿（100×79毫米）。证属病延日久，脾肾阳虚，气化失职，湿热互结，水浊停聚。拟益气温运，清热祛湿，化气利水，佐通腑剂。

　　处方：1.生黄芪55克，制附片15克，肉桂10克，炒二术各12克，绵茵陈30克，云茯苓30克，半边莲25克，炒菔子25克，生麦芽25克，猪苓25克，平地木25克，大腹皮20克，泽泻20克，柴胡15克，广郁金15克，姜厚朴12克。6剂，水煎服。2.生大黄40克(分三次后下)。3.利尿剂渐停。

　　二诊（8月11日）：进食牛肉出现黑便2次，入住本地医院5天并输血400毫升。腹胀缓，纳饮能进，身渐有力，寐浅易醒，苔白滑腻质黯淡，脉参前。

　　再拟前方化裁：1.生黄芪60克，云茯苓30克，制附片15克，肉桂10克，炒白术15克，生晒参12克，当归身12克，泽泻20克，猪苓20克，半边莲25克，白及片25克，生麦芽25克，炒莱菔子20克，平地木20克，姜厚朴10克，炒苍术10克，炙甘草6克。3剂，水煎服。2.炙黄芪35克，白及片25克，云茯苓25克，半边莲25克，炒枣仁20克，甘杞子20克，大红参12克，炒白术15克，当归身12克，远志8克，炙甘草8克，香砂（后下）各6克。3剂，水煎服。3、胎盘一具研粉1次1.2克，1日3次药液冲服。4.满天星茶1瓶，代茶时饮。

　　三诊（9月15日）：腹胀平，肢肿消，纳食旺，寐眠改善，小溲不黄量多，夜尿4~5行，大便畅，苔薄白腻质偏黯，脉虚滑。查腹水：25毫米，胰尾占位40×52毫米，血淀粉酶276U/L，余（-）。再拟方前诊方化裁继用，朱氏复肝散一剂以巩固疗效。

　　按：腹部乃三阴聚集之地，脾为三阴之长，惟脾气虚衰，水邪始得窃踞，鼓胀原发在肝，但病根在脾。临证以益气温阳，化气利水为主，待寒湿得散，即减少附桂之类温燥之品，参用健脾益气，化湿利水之法，防温燥过用耗伤脾阴。生黄芪、制附片益气扶正，温补脾肾之阳，消阴寒水湿为君；生晒参、炒二术、茯苓、猪苓、泽泻健脾益气，利水渗湿为臣；厚朴、生麦芽、莱菔子、香砂、大腹皮理气宽中，化湿除满，有气行水行之义，茵陈、半边莲、平地木、郁金清利湿热，柴胡疏理滞气，肉桂温阳化气，共为佐药；炙甘草调和诸药，与芪、术甘温之品相伍又能加大益气健脾之力，与附、桂辛温之品相配可助温阳散寒化湿之功，以为使药。诸药合用，共凑益气温运，清热祛湿，化气利水之功效。

　　4 养阴法

　　龙某，男，42岁，2017年5月8日初诊。

　　乙肝肝硬化伴腹水病史多年，当地住院因保守治疗疗效不佳，建议上级医院肝移植。即而前往上海某医院，住院治疗40余日，抽胸、腹水多次，诸症不能减轻，胸满腹胀依然，因不能移植继而出院。出院诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期Child-Pu克hC级，胸腔积液（左侧大量），腹腔积液（114毫米），低白蛋白血症，门脉高压。2.肾病综合征。刻诊：抬入诊室，腹胀如鼓，胸满腿浮，口干且苦，夜半欲饮，纳呆厌油，寐浅烦躁，溲黄赤淋漓难下，大便干结，苔薄腻质红瘦，脉弦细。血生化：总胆红素53.50μmol/L，谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶59U/L，总蛋白60g/L，白蛋白19g/L，球蛋白41g/L。证属湿热胶结日久，阴津耗伤，血瘀不行，水失输布，停蓄胸腹。拟益气扶正，清热祛湿，滋养肝肾，养阴利水剂。

　　处方：1.生黄芪35克，生地黄30克，猪苓30克，云茯苓25克，蒲公英30克，白茅根25克，石苇25克，半边莲25克，生麦芽25克，炒莱菔子25克，滑石粉20克，大腹皮20克，北沙参20克，麦冬20克，甘杞子15克，全当归12克。7剂，水煎服。2.樟脑5克。3.原出院西药恩替卡韦（已服用50余日）、呋塞米、螺内酯继用。4.小蓟茅根饮。5.生晒参50克代茶时饮。

　　二诊（5月22日）：诸症悉缓，胸满、腹胀大减，纳食稍增，口干欲饮，小溲渐清，夜尿4~5次量多且畅，苔薄白腻质偏黯红，脉弦细。再拟：1.前诊方5剂。2.本方去大腹皮，改生黄芪55克；加怀山药30克，六月雪25克，制萸肉15克。5剂。3.余方继用（利尿剂已自行停服）。嘱患者1、2方轮服。如法化裁加减服药至2017年7月14日，诸症悉平，复查胸、腹水消尽，肝功能正常。继续调治至今，除B超显示肝硬化脾大，尿蛋白1+外，余无异。

　　按：黄疸病见口渴，若喜饮为湿热化燥之征象，说明热势较甚，津已亏损，正气已衰，实为难治。本证住院期间因腹水难消，应用大剂利尿药物又数次抽出大量胸、腹水，伤津耗液，以至肝肾阴亏，同时又有瘀血内停，病情已属晚期，“阳虚易治，阴虚难调”此时温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。本方以生黄芪、生地益气养阴为君；辅以猪苓、茯苓、滑石、白茅根清利养阴，北沙参、麦冬、甘杞子、当归、萸肉滋养肝肾为臣；蒲公英、半边莲、石苇、六月雪清解通淋，生麦芽、炒莱菔子、大腹皮理气助运共为佐药。诸药合用养阴而不滋腻助湿，利水而不过燥伤阴，且气阴双补，可谓切合病机，标本兼治之良法。

　　5 攻毒法

　　吴某，男，46岁，2010年6月2日初诊。

　　患者因一月前因右上腹部突发剧痛昏厥，120急救至杭州某医院，查示肝脏巨大肿瘤破裂所致，经抢救暂时血止，并告知其家人已属晚期无法手术，右肺转移灶？遂放弃治疗，逢其乡人推荐来诊。有乙肝史，消瘦萎黄，右胁肋痛，腹部小胀，下肢浮肿，纳食不佳，二溲尚畅，舌黯苔中白厚腻，脉弦细涩。查血生化：总胆红素22.4μmol/L，谷丙转氨酶49U/L，谷草转氨酶91U/L，r-谷氨酰转移酶118U/L，乳酸脱氢酶284U/L。B超：肝脏多发性不匀质性占位（最大约106×85毫米），腹腔积液（26毫米）。证属湿热瘀毒胶结，积聚胁下，脾虚肝郁，邪胜正衰。暂拟舒肝健脾，清热祛湿，活血化瘀，攻毒利水法。

　　处方：1.柴胡15克，当归12克，赤白芍各15克，炙守宫12克，葶苈子15克，炙僵蚕20克，云茯苓30克，炒二术各10克，鲜藿香叶（后下）12克，平地木25克，生麦芽25克，生甘草6克，蛇舌草30克，半边莲20克，全虫6克。7剂，水煎服。2.仙鹤草700克，鲜白英200克，分包煎汁炖上方药。3、满天星茶2瓶，代茶时饮。

　　二诊（6月13日）：药后诸症悉缓，苔薄白滑腻罩黄，脉沉细弦涩取之无力。拟：一诊方加田基黄20、败酱草25克，蒲公英25克。10剂。2.余方继用。

　　三诊（7月13日）：药后诸症大缓，体重亦增加，苔中白腻渐薄，脉参前。拟前方15剂，余法继续用。如此服之年余，又配合以蜣螂虫、水蛭、蜈蚣等诸虫类药为细粉与汤剂同服，肝脏肿块逐渐缩小。2012年7月9日，因大量吸烟右肺转移癌发作，症见高热、咳嗽、咯血数日亦本院服用中药数剂后症平，后继续服原方中药化裁出入至2016年9月2日复查：纳溲正常，体重增加30余斤，肝功能正常，彩超示脂肪肝，X片：右中肺转移性疾患不除外？右肋膈角变钝，请结合临床考虑。嘱其好生调摄，每年体检1~2次，至今未再复发。

　　按：肝癌类似病在古医籍中见于“肝积”“脾积”“息贲”“积聚”“癥”等。本病本虚标实，肝肾阴血亏损，脾胃虚弱而致湿浊瘀毒蕴结之癥积为患。本病发病多较缓慢，然而一旦发病则病情发展迅速，病机转化急剧。肝癌病在肝，与脾、胃、肾有密切关系，肝郁脾虚，湿热瘀毒为肝癌发病机制，故舒肝健脾，清热祛湿，活血化瘀，攻毒散结为其治疗大法。方中以守宫、全虫、炙僵蚕攻毒散结为君；柴胡、生麦芽疏肝郁理气滞，炒二术、茯苓健脾和中祛湿，共用为臣；仙鹤草、当归、芍药、平地木补虚柔肝化瘀，白英、蛇舌草、半边莲、葶苈子清解抗癌利水为佐；甘草调和诸药为使。其中大剂量仙鹤草煎汤代水加入辨证方中，乃借鉴当代著名中医朱良春经验，补虚同时亦有良好的抗癌作用，且无任何不良反应，实属此类疾患之良药。诸药相伍，气血两调，肝脾同治，理气行瘀，清热祛湿，破积消癥，攻毒利水，相得益彰，扶正祛邪，攻中寓补，久服长用，亦无耗气伤津之弊。

　　重症肝病属于中医黄疸、鼓胀、急黄等范畴，其证（病）名首见于《内经》。张仲景确立了“诸病黄家，但利其小便”治则，创制茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散等方剂应用至今。后世医家提出黄疸与传染有关，孙思邈《备急千金药方·黄疸》曰：“时行热病，多必内瘀着黄”。

　　肝病一般病程均较缓慢，若湿热疫毒来势凶猛，则发病急骤迅速，黄疸持续加重，出现胆酶分离，大量胸、腹水，低白蛋白血症，状况极差，症状突出，病殁尤多。张子和云：“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也……先论攻其邪，邪去而元气自复也。”医家但遇此疾者，断不可畏其体衰，予以平淡无用之物，当直以疏泄攻邪为主，夺病之大势，方可挽狂澜，起人于生死。待转危为安后，再行丹溪、景岳法方善。“人之所病，病疾多；医之所病，病道少。”诚如斯言。（来源：中国中医药报·歧黄论坛王三阳安徽省六安新华中医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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