常见胰腺手术的手术方式

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主任医师沈柏用
沈柏用,主任医师,上海交通大学医学院附属瑞金医院,普通外科
常见胰腺手术的手术方式:PD
胰腺外科手术中,胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy, PD)是切除胰腺头部、壶腹部肿瘤的主要手术方式,也用来治疗胰腺、十二指肠创伤或慢性胰腺炎等。美国医生Allen Whipple自1935年开始钻研此项手术技术,并不断加以改良,最终演化为今天胰腺外科最常用的标准手术方式之一,因此PD也常被称为Whipple术。
 

虽然听起来PD好像只是将胰腺和十二指肠进行切除,但是由于胰腺头部和十二指肠区域与周围的消化系统脏器血供的联系非常紧密,唇亡齿寒,为了切除胰腺头部和十二指肠,外科医生还需将部分近端小肠,胆囊和部分胃切除[图1]。事实上切除手术完毕后,手术才完成一半,外科医生还需要进行消化道的重建。重建包括胰肠、胆肠、胃肠的消化道重建[图2]。

 

 
PD是胰头肿瘤的基本术式,对于恶性肿瘤,为了提高远期疗效,还会合并淋巴结清扫、神经丛切除或血管切除等手术。可见PD手术复杂,技术难度高,甚至有人奉其为普外科手术的“珠穆朗玛”。
 
 

图1. PD手术的脏器切除范围(源自维基百科)            

图2.PD手术后消化道重建

 
 
常见胰腺手术的手术方式:DP
胰体尾切除术(Distal pancreatectomy, DP)常被用来切除位于胰腺体或胰腺尾部的肿瘤。慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿或胰腺外伤等也会根据实际情况选择DP。
 
由于脾脏紧挨胰腺尾部,发生恶性肿瘤时脾脏的血管、脾门部位的淋巴结常遭受侵犯,因此在切除远端胰体尾部肿瘤的同时,通常联合脾脏切除。仅有少数良性肿瘤在评估血管走行、肿瘤位置大小后可以考虑保留脾脏[图3]。
 
DP与PD不同,DP中胰腺头部结构得以保留,通常不涉及消化道重建,因此手术时间与术后恢复也会更快。

图3. DP示意图(来自Scott Weldon)
 
常见胰腺手术的手术方式:胰中段切除术
对于位于胰腺颈体部良性或交界性肿瘤(如黏液性囊腺瘤、实体假乳头状瘤等)而言,若施行PD或DP,则需要舍弃较多的正常胰腺组织,造成不必要的胰腺内、外分泌功能损伤,影响患者的术后生活质量。所以,为了避免上述情况,胰腺中段切除术是一个较好的选择。
 
胰中段切除术(central/middle pancreatectomy)是指仅仅切除胰腺颈部或体部,保留胰腺头尾部,并将胰腺尾部与胃或肠腔吻合的术式。该术式尽可能保留正常胰腺组织,减少胰腺内、外分泌功能的损伤,提高患者的术后生活质量。但是,由于手术使胰腺产生了两个创面,术后发生胰瘘的概率往往很高。所以,是否可行胰中段切除需要术前充分讨论评估。

图4.CP示意图(来源网络)
常见胰腺手术的手术方式:Appleby
通常胰体尾部恶性肿瘤的临床症状出现较晚,常在发现时已经侵犯了周围血管,手术往往需要联合血管切除,而Appleby手术就是其中一种术式[图5]。Appleby手术最早是1953年由加拿大外科医生Lyon H. Appleby提出其最初的目的是对胃癌进行彻底的淋巴结清扫,具体操作为在根部切断腹腔干,将胃连同胰体尾部以及脾脏、一起切除,并进行彻底的淋巴结清扫。1976年,日本医生Nimura首先将Appleby术式运用于胰体尾部的扩大根治术,进行了彻底的后腹膜区域清扫,并获得了很好的疗效。目前该术式已广泛运用于临床,但因手术风险较高,Appleby手术指征须严格把握,术前评估相当慎重。

图5. Appleby手术切除区域示意图
 
常见胰腺手术的手术方式:全胰切除
全胰切除术,顾名思义,手术中会将胰腺全部切除,是一种扩大的胰腺癌根治术,其切除范围通常包括部分胃、胆囊、胆管、脾脏、十二指肠、部分小肠以及全部胰腺[图5]。医生常会根据患者病情,选择是否施行全胰切除。相较于仅切除部分胰腺的其他术式,术后代谢障碍是全胰切除术后所面临的最大问题。胰腺分泌多种消化酶,帮助消化系统分解吸收蛋白质、淀粉以及脂肪,全胰切除后,没有了这些消化酶的帮助,人体对很多物质就没有办法很好地吸收,出现脂肪泻、消化不良等症状,需要通过口服消化酶制剂来补充消化酶。胰腺除了分泌消化酶外,还具有内分泌功能,分泌胰岛素以及胰高血糖素。这两种激素对于人体血糖的稳态非常重要。全胰切除后,失去了自行分泌胰岛素与胰高血糖素的能力,血糖的管理变得非常困难。与通常的糖尿病相比,因为失去了胰高血糖素的缓冲作用,胰岛素的安全剂量范围变窄,因此患者以及家属在术前需要对全胰切除术后的代谢障碍有充分的理解,术后愿意配合进行血糖管理。

图6.全胰手术的脏器切除范围(源自维基百科)
常见胰腺手术的手术方式:局部切除术
随着医学影像检查技术的发展,小体积的胰腺良性肿瘤的检出率逐渐提高。在根治切除病灶的前提下,为了尽可能保留正常组织和周围脏器,临床上可以采用胰腺局部切除术。
其优势在于:手术范围小;手术时间缩短;多能保留原始胃肠道解剖结构并可保留部分胰腺分泌功能。近年来,随着微创技术的发展,腹腔镜与机器人技术广泛应用于此类手术中,创伤进一步缩小,使病人获得最大收益。
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