霉酚酸酯对小儿难治性胃肠型过敏性紫癜的疗效

过敏性紫癜（HSP）是儿童最常见的血管炎类型，发病率约为 10例/10万，90%以上的患者在<10岁时出现症状。HSP通常是一种自限性疾病，但也可能导致严重的并发症，如肠套叠、梗死和穿孔，以及终末期肾病。HSP的管理包括对症治疗和对某些患者采用免疫抑制治疗。以往的回顾性研究报道，大多数有胃肠道症状的患者可从早期使用糖皮质激素中获益，而仍有部分HSP患者的胃肠道症状在使用激素后没有得到缓解。本文要介绍的一项研究，调查了 难治性胃肠型HSP的临床特征以及霉酚酸酯（MMF）用于这些患者的临床效果。

 

研究方法

对于仅出现皮肤紫癜、关节受累和轻微腹痛的患者，主要治疗方法是对症治疗。最初表现为持续性腹痛的患者，口服糖皮质激素（泼尼松2mg/kg/d）或静脉注射糖皮质激素（甲基强的松龙，2-10mg/kg/d）。HSP肾炎患儿，推荐使用霉酚酸酯（20-30 mg/kg/d），疗程约为1-2年。对于难治性胃肠道受累的儿童，MMF治疗约1个月，然后逐渐减量并在3个月停用。对有肾炎的患者进行2年的随访，对没有肾脏受累的患者进行6-12个月的随访。

 

主要结果

难治性胃肠型HSP的临床特征

研究共纳入了110名HSP患者，53个男孩、57个女孩，中位年龄为6.3岁，其中61名表现出胃肠道症状。其中， 共有18名难治性胃肠型HSP患者，包括9名男孩和9名女孩，中位年龄为5.9岁（3.8-10岁）。

 

在这18名患者中，8人表现为严重腹痛；5人表现为腹痛和血便/呕血；2人表现为腹痛、血便和肠套叠；2人表现为腹痛和肠套叠；1名患者表现为腹痛、血便和肠道组织回肠炎，伴有慢性溃疡和穿孔。8例（44%）同时有关节受累，包括3例踝关节和腕关节肿胀，3例膝关节疼痛，1例手指关节疼痛和肿胀，1例膝关节和踝关节肿胀和疼痛。

 

在18例难治性胃肠型HSP患者中，有13例同时伴有肾脏受累（72.2%），其中，3例表现为血尿伴蛋白尿，3例为蛋白尿，7例为血尿。只有1名表现为蛋白尿的患者进行了肾脏活检，肾脏病理为IIIa级HSP肾炎。在18名患者中，有3人被查出有幽门螺旋杆菌感染，7人被观察到有支原体肺炎感染，6人有巨细胞病毒感染，5人有EB病毒感染。

 

有4个病例出现了严重的胃肠道并发症，包括2名男孩和2名女孩。1名患者表现为肠套叠和肠穿孔，1名表现为肠套叠，1名发生肠穿孔，其余1名表现为胃肠道出血。3名患儿接受了外科干预，并使用甲基强的松龙（4mg/kg/d）治疗3天，腹痛没有得到缓解。这 4名患儿均采用了MMF联合静脉注射甲基强的松龙治疗，5-7天后胃肠道症状完全缓解，MMF使用1个月，3个月后减量并停用。4名患者都有肾脏受累的情况。

 

非难治性胃肠型HSP的临床特征

共有43名患者为非难治性胃肠型HSP，包括22名男孩和21名女孩，中位年龄为5.9岁（2-16.1岁）。18名患者伴有肾脏受累，19名患者伴有关节痛。在18名肾脏受累的患者中，9人出现血尿和蛋白尿。共有7名肾炎患者接受了肾脏活检，肾脏病理检查显示5例III级（3例为IIIa，2例为IIIb），1例IIa级，1例I级HSP肾炎。在43名患者中，3人有幽门螺杆菌感染，10人观察到支原体肺炎感染，1人是巨细胞病毒感染，3人是EB病毒感染。

 

治疗和预后

所有18名难治性胃肠型HSP患者均静脉注射甲基强的松龙（2mg/kg/d）。然而，在糖皮质激素减量后，胃肠道症状并没有消退或复发。因此，所有患者又都接受了MMF治疗。 MMF治疗后，消化道症状在3天的中位时间（1-14天）内得到缓解（17例在1-7天缓解，只有1例在14天后缓解）。然而，2个月后出现了血尿，又经过2个月的治疗后再次缓解。

 

在43名非难治性胃肠型HSP患者中，2名轻度腹痛的患者在对症治疗后完全康复。其余41名接受泼尼松/甲基泼尼松龙（2-4mg/kg）治疗的患者也实现了缓解。共有9名患者因肾炎（血尿和蛋白尿）接受了 MMF+糖皮质激素治疗，在1周至1年内实现了完全缓解。

 

讨论

胃肠道受累是HSP常见的症状，从轻微的腹痛、呕吐、肠套叠、胰腺炎到危及生命的胃肠道出血。本研究发现， 56.4%的患者有胃肠道症状，其中大部分患者表现为腹痛；在18名出现难治性胃肠道症状的患者中，有4名患者症状严重（胃肠道出血、肠套叠和溃疡穿孔）。

 

据报道，在10-15%的HSP患者中，会出现没有皮肤紫癜的胃肠道症状。在这些病例中，很难将HSP与其他原因引起的急性腹部症状区分开来。在本研究中，有4名患者的腹痛为初始症状，在入院前出现皮疹、关节受累和肾功能损害。

 

HSP引起的严重腹痛需要使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂来治疗。糖皮质激素是最常用的药物，可以缓解腹痛和关节症状。此外，类固醇还可以减少肾脏损害的发生。本研究中观察到的HSP症状大多表现为腹痛和关节痛，可以自行缓解。

 

然而， 一些HSP患者对糖皮质激素治疗产生抵抗，即难治性胃肠型HSP。目前对这些患者的治疗还没有共识。有报道称，一些对糖皮质激素抵抗的胃肠道出血患者可能从静脉注射免疫球蛋白或进行血浆透析中获益，单一剂量的环磷酰胺成功治疗了6名糖皮质激素难治性的胃肠道出血患者。

 

MMF治疗难治性HSP胃肠道出血在某些病例中也有报道。MMF常被用于预防移植后的移植物排斥反应和治疗系统性红斑狼疮和其他自身免疫性疾病。既往一项研究中，对51例HSP患者（大部分患者为HSP肾炎，21例为儿童）进行了MMF的治疗，结果发现MMF作为HSP肾炎的诱导治疗和维持治疗是有效的。

 

本研究则显示，18名肾炎患儿在接受糖皮质激素和MMF治疗后获得完全缓解。在18名复发性胃肠道出血和肠套叠的患者中，在MMF治疗后1-14天内达到缓解。这些结果表明， MMF不仅对缓解HSP肾炎有效，而且对难治性胃肠型HSP也有效。

 

参考文献：

Eur J Pediatr.2020;179(9):1361-1366.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。