老年房颤与脑卒中

    在我国，随着老龄化社会的到来，房颤脑卒中发病率越来越高，已经成为老年人致残和致死的重要原因。心房颤动（房颤）是指快速无序的心房颤动波代替了规则有序的心房电活动，是临床上最常见的心律失常之一。一般人群中房颤发病率为0.4%~2.0%，但随着年龄的增加发病率逐渐升高，80岁以上人群的房颤发病率高达10%-30%。房颤使缺血性脑卒中的发生率增加5倍，且房颤患者5年中致命性缺血性脑卒中的发生率高达18%。此外，缺血性脑卒中有20%是由房颤引起的。因此房颤与脑卒中关系一直以来备受人们的关注。

    脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，具有高发病率和高死亡率。脑卒中是由于多种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，主要分为出血性脑卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)和缺血性脑卒中(脑梗死和脑栓塞)两大类。而房颤引起的脑卒中一般是指脑栓塞。房颤可以造成血流动力学和心脏结构改变而形成心脏附壁血栓，血栓脱落后多堵塞颅内大血管，引起的大面积脑梗死，造成严重神经功能缺损，同时可因栓子不稳定而反复发作。

    房颤引起的脑栓塞多起病急、病情重、预后差甚至危及生命，存活的患者常遗留严重残疾，故需医生和患者及家属高度重视。

    那房颤又如何治疗呢？如何预防相关的脑卒中呢？房颤治疗包括抗凝、转复并维持窦律、控制心室率及基础疾病的治疗。对于老年房颤患者抗凝治疗是最主要的，抗凝带来预防卒中的获益是超过其出血风险的。合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。但房颤患者进行抗凝治疗之前，首先要对其发生脑卒中风险和出血风险进行评估。2010年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布的《心房颤动治疗指南》强调抗凝治疗仍是预防房颤患者发生卒中的最佳手段。建议采用CHA2DS2-VASc评分评估其卒中风险（见下表），总分为9分，若≧2分，建议口服抗凝药物；若为1分，建议口服抗凝药物或者阿司匹林；若为0分，建议不口服抗凝药物或者仅口服阿司匹林。但出血评估建议采用HAS-BLED出血评分表（如下表），总分仍为9分，若≧3分，提示出血风险较大，建议慎用口服抗凝药物。

    目前临床上常用的口服抗凝药物主要有传统的抗凝药物华法林和新型口服抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班等。华法林是目前房颤抗凝治疗应用最为广泛的药物，但该药具有个体差异大、易受多种食物和药物影响、治疗窗窄等缺点，临床应用时需频繁监测凝血INR，不断调整药物剂量，给医患双方带来诸多不便。故实际临床应用率并不高，特别是对房颤患者需长期口服华法林，大部分患者通常较难坚持。达比加群酯是新型口服抗凝药的代表之一，为凝血酶抑制剂。口服后1小时即可起效，半衰期12～17小时，与药物及食物之间的相互作用少，无需常规监测凝血及调整剂量，这就大大方便了其临床应用。

    除了口服药物进行抗凝治疗外，有没有其他方法预防卒中呢？目前来说根据非瓣膜房颤患者形成脑栓塞最主要的原因在于心脏左心耳部分形成血栓，可通过外科手术或胸腔镜切除左心耳以达到预防中风的目的，但是外科手术封闭左心耳创伤性较大，很多患者表示拒绝。近几年通过介入方法置入左心耳封堵器封闭左心耳已被证明安全可行，现已被美国食品药品管理局（FDA）和中国国家食品药品管理局（SFDA）批准在临床应用。经导管左心耳封堵因手术操作相对简单易行、创伤小、成功率高、并发症相对少，可明显减少房颇患者脑卒中的发生等优点，尤其适用于有抗凝治疗禁忌或不能长期耐受抗凝治疗的房颤患者。

    总而言之，房颤患者的抗凝治疗尤为重要，建议在充分评估卒中和出血风险的基础上积极进行抗凝治疗，以降低房颤患者的中风率，降低中风的死亡率和致残率，减轻家庭和社会负担。