三高一抗的管理

控制高血压、高胆固醇、糖尿病等危险因素以及抗血小板治疗是防控动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的核心策略。近年来,随着新的研究证据的不断公布,“三高一抗”的干预策略也得以不断完善。遵循新证据,对于进一步改善 ASCVD 的防控现状具有重要意义和积极影响。

一. 血压管理要“从严”

多年以来,中青年高血压患者血压<140/90 mmHg、老年患者血压<150/90 mmHg、部分心血管高危患者血压<130/80 mmHg,一直是国内外主要指南所推荐的血压控制目标。然而,自 2015 年 SPRINT 研究结果公布之后,高血压的防治策略开始朝向更严格的方向发展。特别是近来先后发表的两项 BPLTTC 荟萃分析以及刚刚揭晓的以我国人群为基础的 STEP 研究结果,进一步论证了更为严格的控制血压可以为患者带来更多临床获益。基于现有临床研究证据,对于一般健康状况良好的高血压患者,<130/80 mmHg 应该成为血压控制的基本目标。在患者能够良好耐受的前提下,降到更低水平(例如收缩压<120 mmHg)也是合理的。相信在随后几年的国内外高血压防治指南的更新过程中,这一趋势将会得到充分体现。

二. 胆固醇管理要“从低”

始于 1994 年 4S 研究的“他汀革命”,有力论证了应用他汀降低胆固醇水平在 ASCVD 一级预防和二级预防中的积极作用。2014 年揭晓的 IMPROVE-IT 研究证明在他汀治疗基础上联合使用依折麦布不仅可以更为显著的降低胆固醇水平,更可以进一步降低 ASCVD 事件风险。2017 年结束的 FOURIER 研究以及次年公布的 ODYSSEY-CV outcomes 研究证实在他汀治疗基础上应用 PCSK-9 抑制剂具有更为强大的降胆固醇疗效以及更为显著的降低 ASCVD 事件的作用,充分证实了“降胆固醇是硬道理”以及“胆固醇低一些更好”的理念。正是基于这些研究,近年来先后更新的国内外相关指南逐渐下调了降胆固醇治疗目标值,将<1.4 mmol/L 作为心血管极度高危(extreme risk)患者的 LDL-C 控制目标。不仅如此,各大指南还在不断扩大“极度高危”这一危险分层所涵盖的患者范围。目前看来,将确诊 ASCVD 者以及合并靶器官损害(视网膜病变、蛋白尿或神经病变)的 2 型糖尿病患者的 LDL-C 降至<1.4 mmol/L 已经得到较为充分的临床研究证据的支持。对于其他心血管高危或很高危人群,将 LDL-C 降至 1.8 mmol/L 以下也可使其更多获益。在药物选择方面,以常规剂量他汀为基础、必要时联合依折麦布和(或)PCSK-9 抑制剂应作为我国降胆固醇治疗的主要手段。

三. 降糖治疗要“合理”

自 2008 年 ADANCE、ACCORD 以及 VADT 研究三大降糖试验之后,试图通过更为严格的控制血糖改善 2 型糖尿病患者大血管预后的理念已被放弃,以 HbA1C<7%为基本目标、根据患者具体情况采取个体化的血糖控制目标已成为广泛共识。近年来降糖领域最大的进展在于 SGLT-2 抑制剂与 GLP-1 受体激动剂两类新药的临床研究证据的积累。这两类药物不仅具有可靠的降糖作用,更具有非降糖依赖性的心血管保护、肾脏保护与改善慢性心衰患者预后的作用。就目前研究证据而言,对于合并糖尿病的 ASCVD 患者、慢性心衰患者和 CKD 患者乃至其高危人群更为积极地应用这两类新药正在被越来越多的学者所认同。除欧洲两部指南外,目前多数国际指南仍将二甲双胍作为一线降糖药物,但从整体发展趋势来看,SGLT-2 抑制剂与 GLP-1 受体激动剂的临床地位势必逐渐提升,其临床应用范围必将越来越大。

四. 抗血小板治疗要“从紧”

在 ASCVD 二级预防中,积极应用抗血小板药物是降低心血管事件风险的基石,这一点不存在争议。但在 ASCVD 一级预防人群,是否应用阿司匹林一直存在不同观点。2018 年 ASCEND、ARRIVE、ASPREE 三项大型临床试验揭晓之后,关于阿司匹林在 ASCVD 一级预防中应用价值的争论在很大程度上得到平息。目前来看,除了在少数心血管风险显著增高且不存在出血风险的人群中可以谨慎考虑应用阿司匹林,在多数未确诊 ASCVD 的患者中,一般不建议应用抗血小板药物。

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[1] 中国疾病预防控制中心
[2] 中华医学知识库
[3] 世界卫生组织
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刘丹丹·副主任医师
刘丹丹副主任医师三甲可处方
廊坊市人民医院老年病科
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擅长:老年患者综合内科诊治,肺炎,慢性阻塞性肺病,糖尿病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病,脑血管病,消化系统疾患等的综合诊治 曾于北京协和医院进修学习老年综合评估,营养调整及安宁缓和医疗,擅长于老年患者多系统疾患的诊疗
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有头痛、心悸、胸闷、恶心、呕吐等高血压症状主要有药物、介入治疗等,随病因同有差异若早期干预,死亡率高,3年病死率达50%以上简介肾动脉狭窄,是肾动脉主要分支或主干狭窄程度≥50%的肾血管疾病,发病率约占高血压患者的5%~10%,如果早期干预,3年病死率达50%以上,5年和10年存活率分别约18%和5%。其致病因素较多,比如先天性纤维肌性发育良、动脉粥样硬化、大动脉炎、高脂血症等。本病一般临床特异性表现,主要表现为肾性高血压或缺血性肾病,可有头晕、头痛、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等高血压症状。治疗方案随病因同有差异,主要治疗方式为药物治疗、介入治疗等。对于患侧肾长径大于9cm且残留肾功能较好,狭窄的肾动脉已有侧支循环形成者,患者通过介入或外科手术后预后良好,重建血管后,残留肾功能可以稳定,甚至部分改善。对于患侧肾长径小于7.5cm或患者血清肌酐大于35.4umol/L者,则预后较差[1][2]。症状表现:本病通常会引起任何特定症状,主要表现为肾性高血压或缺血性肾病,可有头晕、头痛、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等高血压症状。诊断依据:医师结合患者的临床症状(如头晕、头痛、心悸、胸闷、视力减退、恶心等)、以及影像学检查(数字减影血管造影、血管内超声磁共振血管成像、螺旋CT血管成像等),提示肾动脉主要分支或主干狭窄程度≥50%,可做出诊断[3]。肾动脉狭窄有哪些类型?根据该病主要病因,可将此病分型为:纤维肌性发育良所致的肾动脉狭窄动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄大动脉炎所致的肾动脉狭窄高血压所致的肾动脉狭窄高脂血症所致的肾动脉狭窄是否具有传染性?否是否常见?常见,发病率约占高血压患者的5%~10%[2]。是否可以治愈?可以达到临床治愈(通过相关治疗各种症状已经完全消失,或疾病本身并有痊愈,但是患者的生存质量已经得到明显改善)。有效治疗可提高患者生活质量,治疗方案随病因同有差异,主要治疗方式为药物治疗、介入治疗等。是否遗传?否是否医保范围?是
刘丹丹·副主任医师张凌主任医师中日友好医院
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