2021 AHA科学声明：预防和治疗高血压的减重策略

高血压是心血管和肾脏疾病的主要危险因素。原发性高血压的大部分风险可归因于肥胖，包括多种机制，如神经激素激活、炎症和肾功能障碍。随着肥胖患病率的不断增加，高血压和相关的心肾疾病的患病率也将增加，因此需要制定出更有效的预防和治疗肥胖的策略。近期，美国心脏协会（AHA）发布了预防和治疗高血压的减重策略的科学声明，这些策略包括生活方式干预、药物和手术选择。

 

生活方式干预

饮食

一些指南建议，采用心脏健康饮食或健康生活方式来控制高血压、减重和降低心血管疾病（CVD）风险。声明强调遵循整体饮食模式，而不是个别食物和营养素。 比较推荐的健康饮食模式是地中海饮食和终止高血压的饮食方法（DASH）。这两种饮食模式均富含水果、蔬菜、豆类、坚果和种子；适量的鱼类、海鲜、家禽和乳制品；减少红肉、加工肉类和糖果。地中海饮食还提倡大量使用橄榄油和定期适度饮用葡萄酒。

 

2019年，针对随机对照试验的Cochrane综述发现，地中海饮食对收缩压（SBP，降低3.0mmHg）和舒张压（DBP，降低2.0mmHg）有显著的有益影响。一项针对16项随机对照试验的荟萃分析发现，地中海饮食干预也能降低体重（降低1.8kg）和BMI（降低0.6kg/m2）。

 

研究显示， 与地中海饮食相比，DASH饮食的降压效果可能更显著。一项纳入24项饮食模式干预的随机对照试验的荟萃分析显示，DASH饮食可使收缩压降低7.6mmHg，舒张压降低4.2mmHg。当与运动干预以及低钠饮食相结合时，DASH饮食的降压效果还会更好。

 

此外， 低钠摄入也被证明有利于控制血压。一项Meta回归分析显示，在血压>131/78mmHg的成人中，钠摄入量减少2300mg/d，收缩压可降低7.7mmHg，舒张压可降低3.0mmHg。荟萃分析结果显示，24小时尿钠量每减少50mmol，收缩压就会降低1.10mmHg。

 

除上述广泛推荐的改善饮食构成和质量的方法外，一些研究还调查了进食时间与减重和控制血压的关系。针对代谢综合征患者的小型临床研究表明，间歇性禁食可能会适度降低收缩压和舒张压。一项针对4项随机对照试验的系统综述表明，间歇性禁食对短期减重有效，但其降压作用较弱。 间歇性禁食对血压控制的影响需要进一步研究。

 

体力活动

声明指出，有证据表明， 体力活动和锻炼都有助于减轻体重、改善血压。目前建议，6个月内减重5%-10%可以明显改善心血管疾病风险因素，包括血压、血脂、胰岛素敏感性、动脉僵硬度等。对于血压而言，体重减轻5%-10%可将收缩压降低5mmHg以上，舒张压降低4mmHg以上。减重10kg可降低收缩压多达20mmHg。

 

通常，每周150-225分钟和225-420分钟的体力活动可以分别减轻2kg-3kg或5kg-7.5kg的体重，而每周需要200-300分钟的体力活动来长期维持这一减重效果。抗阻力训练有助于改善血压和身体成分，但难以明显减轻体重。此外，越来越多的干预研究证据表明， 减少久坐行为会导致收缩压或舒张压降低1-16mmHg。与没有高血压的患者相比，减少久坐可以更大幅度地降低高血压患者的血压。

 

减肥药物

声明指出， 当饮食控制和体力活动干预效果有限时，医生应考虑为患有高血压等体重相关健康问题的人提供其他治疗选择，包括减肥药物疗法和代谢手术。减肥药物旨在作为饮食控制和体力活动干预的辅助手段。目前，美国FDA批准了多种用于长期减肥的药物：奥利司他、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮、利拉鲁肽和司美格鲁肽。

 

奥利司他的主要作用机制是减少肠道脂肪吸收。芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮、以及利拉鲁肽的作用机制是增强饱腹感和减少饥饿感。随机对照试验表明，1年内，长期使用获批的减肥药物相比安慰剂可使体重减轻3%-9%。开始药物治疗后的头3-4个月的减重情况是治疗效果的预测指标，可用于指导继续药物治疗还是改用其他减肥策略。 体重持续减轻且对药物耐受良好的患者可能会受益于长期使用减肥药物治疗。当药物治疗持续超过1年或停药后，有时会观察到体重反弹。

 

由于各种因素，包括作用机制、减肥效果和研究人群的差异，减肥药物对血压的长期影响结果比较不一致。随机对照试验表明，与安慰剂相比，随机分配接受奥利司他、芬特明/托吡酯和利拉鲁肽的患者1年时血压略有下降，这被认为是由体重减轻引起。然而，还有随机对照试验显示，与安慰剂相比，随机分配至纳曲酮/安非他酮的患者血压略有升高。对于已证明可以降低血压的减肥药物，在潜在诊断为高血压的参与者亚组中血压下降幅度略大。

 

皮下注射司美格鲁肽作为生活方式干预的辅助手段时，平均体重降低了14.9%，收缩压降低了6.2mmHg。司美格鲁肽最初为治疗糖尿病而开发，有望显著降低体重，并有可能更大程度地改善心脏代谢风险，尤其是与生活方式干预结合使用时。

 

代谢手术

代谢手术可能是某些患者的减肥选择，并且与降低血压存在相关性。袖状胃切除术是最常见的代谢手术（58%），其次是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB；19%）、可调节胃绑带术（3%）和胆胰旷置和十二指肠转位术（0.6%）。目前，>98%的代谢手术通过腹腔镜进行，围手术期主要并发症发生率<5%，死亡率<0.2%，住院时间为1-2天，恢复时间为2-4周。目前认为，代谢手术对体重和代谢的改善主要是由神经内分泌机制驱动的，包括降低食欲、增强饱腹感以及改善胰岛素敏感性。此外，胃旁路手术会导致肠道对热量的吸收减少。

 

对于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2并有合并症的患者，如果心理状态稳定且没有药物滥用，则可以考虑进行代谢手术。对于BMI≥30kg/m2（亚洲患者≥27.5kg/m2）且有2型糖尿病的患者，如果在药物治疗期间血糖控制不佳，则可以考虑进行代谢手术。

 

总体而言，对肥胖患者的建议通常是改变生活方式，包括饮食、减少久坐不动和增加体力活动；然而，这些策略在减少肥胖、保持体重减轻和降低血压方面的长期效果可能有限。有效的药物治疗和代谢手术，是治疗肥胖，以及预防或减轻肥胖相关高血压、靶器官损伤的额外选择。

 

参考文献：

Hypertension. 2021 Sep 20; HYP0000000000000202.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。