肩关节周围炎

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主治医师崔光日
崔光日,主治医师,通化市人民医院,疼痛科
 
一、简要概述
肩关节周围炎(periarabduationofshouder)简称肩周炎,也叫关节囊炎、漏肩风、凝肩、冻结肩,因多发生于50岁左右的中年人,又有“五十肩”之称。肩周炎不是独立的疾病,而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连,引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的综合征。
病因与病理:本病的发生主要与肩关节退行性病变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关。颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素。

肩关节系人体活动最多的关节,但肱骨头较关节盂大3倍,又因关节的韧带相对薄弱,稳定性很小,所以稳定肩关节的周围软组织易受损害。肩关节的关节囊薄而松弛,虽然这能够增加关节的灵活性,但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰前方是喙突喙肩韧带和喙肱韧带形如顶盖罩在关节之上,也易受磨损而发炎,加之退行性病变,导致顶盖变薄、钙化、断裂。在肩峰和三角肌下面的滑液囊,有助于肱骨头在肩峰下滑动,使肩关节可以外展至水平面以上。

 

当手臂经常作外展或上举活动时,肱骨太结节则与肩峰及喙肩韧带不断互相摩擦,因而此处很易发生劳损。肱二头肌长头从肱骨结节间沟中的骨一纤维隧道穿过,容易发生腱鞘炎,并继发粘连性关节囊炎。

实际上,由于年龄的增长和长期的慢性劳损,凡40岁以上者,其肩关节均有不同程度的退行性改变,如关节囊逐渐变薄并出现裂隙,肩峰下滑囊、喙肩韧带或冈上肌等肌腱的纤维断裂,以及肩峰、喙突或肱骨大结节骨质增生等。久之,在不断的外因影响下,某些人的肩关节及其各种周围组织即可发生局限性坏死、无菌性炎症、粘连乃至钙化等病理变化,并出现相应的临床症状。

二、临床表现与疾病诊断

肩周炎的特点是发病缓慢,逐渐出现肩关节疼痛及关节的活动受限,多无明显外伤史或有轻微外伤史、受凉史。表现为一种特殊的过程,即病情进展到一定程度后即不再发展,继而疼痛逐渐减轻乃至消失,关节活动也逐渐恢复。整个病程较长,常需数月至数年之久。但也有少数病例不经治疗则不能自愈。该病多发于50岁左右,40岁以下少见,女性多于男性(为3:1),左侧多于右侧,也有少数病例双侧间的及病,但在同一肩关

节很少重复两次发病。主要症状和体征为:

1.疼痛 初为轻度肩痛,逐渐加重。疼痛的性质为钝痛,部位深邃,按压时反而减轻。严重者稍一触碰,即可疼痛难忍。平时患者多呈自卫姿态,将患侧上肢紧靠于体侧,并用健肢托扶以保护患肢。夜间疼痛尤重,或夜不能眠,或半夜疼醒,多不能卧向患侧,疼痛可牵涉颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背侧。

2.活动受限 肩关节活动逐渐受限,外展、上举、外旋和内旋受限,严重者不能完成提裤、扎腰带、梳头、摸背、穿衣和脱衣等动作,以致影响日常生活和劳动。

3.压痛 肩关节周围有多个压痛点,主要是肌腱与骨组织的附着点及滑囊、肌腱等处,如喙突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等。于冈下窝、肩胛骨外缘、冈上窝处可触及硬性索条,并有明显压痛,冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧。

4.肌肉萎缩 病程长者可因神经营养障碍及失用导致肌肉萎缩,尤以三角肌最明显。

5.肌肉抗阻试验 主要发生病变的肌肉,不仅在其起止点、肌腹及腹腱衔接处有明显压痛,且抗阻试验阳性,即让患者完成该肌应该完成的动作,如检查三角肌时,让患者肩外展,并给予一定的阻力,则疼痛加重,压痛点更明显。

6.影像学检查多数可无明显阳性发现,部分患者可显示肌腱钙化影像,骨质稀疏或肱骨头上移及增生等。超声检查可探出肩部肿块。对某些病例,为排除颈椎病变,需摄X线颈椎正、侧、斜位片,甚至有时需行颈椎CT或MRI检查。

应与关节结核、肿瘤、风湿性关节炎、痛风等鉴别,除X线摄片外,还可通过生化检查等加以鉴别。

三、治疗原则

消除炎症、松解粘连、改善肩关节活动度。

四、疼痛专科治疗

肩周炎虽可以自愈,但病程长,且痛苦大。早期治疗可减少痛苦,缩短病期。
1.一般治疗口服消炎镇痛药及活血化瘀中草药,外用涂擦剂、贴敷剂、热敷及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例,或作为其他疗法的辅助方法。急性发病期,肩关节制动休息。
2.小针刀疗法于压痛明显之滑囊、腱鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处,施以小针刀治疗,可在痛点阻滞后,退针时阻浩皮内形成皮丘,经皮丘刺入针刀,达病变组织,剥离松解粘连,切割瘢痕,切碎钙化块等,可收到立竿见影的效果,但只限于病灶局限者。3.阻滞疗法
(1)肩胛上神经阻滞:肩胛上神经来自肩颈4-6神经,由臂丛分出后,向下后外行,在斜方肌下面向后外方行至肩胛骨上缘,并于肩胛横韧带下方通过肩胛切迹而进入冈上窝,而后再由冈孟韧带下方经肩胛颈达冈下窝,支配冈上、下肌的运动和肩关节及肩锁关节的感觉。注射时要求针尖刺入肩胛切迹内。此切迹位于肩胛骨内侧缘与肩胛冈的肩峰尖端连线的中点,皮肤刺入点在上述中点外上方2.5cm处,进入皮肤后,寻找此切迹,找到切迹后使针尖向深刺入约0.3~0.4cm,回吸无血即可注入1%利多卡因5~10ml或0.25%~0.375%布比卡因5~10ml,内含糖皮质激素和神经营养药物,以改善局部微循环。有效的病例于注药数分钟后,肩部、上肢出现温暖感,僵硬、疼痛消失,肩关节活动范围增大。每周治疗2~3次,5次为1疗程,一般应连续治疗4~5个疗程。
(2)腋神经阻滞:腋神经由颈神经的纤维组成。该神经自臂丛后侧索分出后,伴同旋肱动脉绕过肱骨颈向后行走,并穿过由肱三头肌、大圆肌、小圆肌及肱骨处髁颈所构成的四边孔而至三角肌的深面。除分出肌支外,尚有感觉支分布于关节囊下部。腋神经阻滞一般在四边孔处进,尤其适用于肩关节后下部局限性压痛。患者取正坐位,患肩外展45°,肩峰的背侧下方约4cm处为穿刺点。当针尖触及肱骨外科颈后内侧而受阻,退针少许,回吸无血即可注射上述混合液5~10ml。每周2~3次,5次为1疗程,连续治疗。
(3)肩关节周围压痛点阻滞:肩周炎时,常于肩关节周围找到一些较局限的压痛点,多见于肱骨大结节、小结节、肱二头肌沟、喙突、三角肌附着点、肩锁关节、肩峰下或四边孔等处。每点注入混合药液2~3ml,注药时患者针感越明显则效果越好,1~3次为1疗程。
(4)星状神经节阻滞:对病情顽固者或因外伤性颈部综合征而引起的一侧肩关节周围病例,施行星状神经节阻滞术效果明显。早期施该阻滞术可以预防反射性交感神经萎缩症的发生,从而能避免或减少发展成肩周炎。
(5)麻醉下手法松解术:对于已发展为冻结肩,功能显著受限者,可采用肌间沟臂丛或肩胛上神经阻滞,待阻滞完善后,采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。方法为操作者一手握住患肢前臂,一手握住肩部,先将患肢外展90°,再将患吱向头部方向屈起。并徐徐向床面按压,直至将上肢贴于床面,臂上举达180°。休息数分钟后,让患者坐起,将患肢内旋,使手指触及对侧肩胛骨,手在头后摸到对侧耳轮;再内收,使肘关节达胸骨中线,掌心达对侧肩。此疗法有即刻恢复功能之效果,但松解手法本身是对肩关节周围软组织的又一次新的创伤,故松解术后应适当使局部休息,但制动又会造成新的粘连,故应注意。
4.冲击波治疗 使用患者可以耐受的剂量在患肢肩关节周围寻痛点进行治疗,尤以肩峰、肱二头肌长头肌腱、肱三头肌长头、外侧头、冈下肌腱为主,同时对肩关节周围肌群、上臂、前臂肌群进行松解治疗,每周一次,4~5次为一个疗程。治疗时让助手协助患者将患肢置于功能位,有助于增加疗效。

5.自我锻炼疗法 坚持正确而有效的锻炼,可防止粘连,舒筋活血,改善局部血液循环,防止肌肉萎缩及痉挛。治疗一开始就应包括指导患者的患肢功能锻炼活动。已有肩关节功能受限者,应在神经阻滞后、疼痛消失时开始进行抗重力锻炼,以恢复盂肱关节的活动。下面介绍一套常用的肩周炎医疗体操,可根据病情选练一部分或全部

(1)立位,两手握体操棒(或一般木棒,以下同)。两臂用力经前上举。

(2)立位,两手握体操棒,两臂用力向左右摆动,重点是用力向患侧摆动,越高越好。
(3)立位,两手在身后握体操棒,两臂反复用力后举。
(4)立位,患臂屈肘,用掌心摸颈,身体保持正直。

(5)立位,两臂交替体后屈,用手背摸背部,越高越好

(6)立位,两臂肩侧屈,两手手指交叉相握,置于颈后,尽量使肘向后引,反复进行。

(7)立位,两手在身后相握,手背贴背部,尽量提起两臂,然后放下,反复进行,身体保持正直。

(8)立位,面向墙,用患手扶墙、梯或树,逐渐向上扶摸。

(9)立位,拉滑轮器活动肩关节

(10)立位,用手转动车轮,活动肩关节。

五、康复与预后

肩关节周围炎是自限性疾病,可治愈亦可自愈,预后效果良好。少有复发。因病程长、痛苦大,治疗的目的为促进恢复。预后注意避免受凉,保持肩关节活动度,避免过度牵拉而复发。

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