肥胖症基层合理用药指南

一、疾病概述

（一）定义

肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖的特征包括 3 个方面：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部脂肪沉积［1, 2］。

（二）诊断与鉴别诊断

1.诊断

（1）以体重指数（BMI）诊断肥胖：临床上采用体重指数（BMI）作为判断肥胖的常用简易指标。BMI=体重（kg）/身高 2（m2）。

（2）以腰围诊断中心型肥胖：中心型肥胖常用腰围衡量，诊断标准见表 2。

中心型肥胖较为精确的判别方法为采用计算机断层成像（CT）或磁共振显像（MRI）选取腰椎 4/5 层面图像，测量内脏脂肪面积。中国人群>80 cm2 定义为中心型肥胖。

（3）以体脂百分比诊断肥胖：生物电阻抗法测量人体脂肪的含量可用于肥胖的判断。一般正常成年男性体内脂肪含量约占体重的 10%~20%，女性为 15%~25%，男性体脂肪率>25%，女性>30%，可考虑为肥胖。但生物电阻抗法测量的精度不高，测定值仅能作为参考［1, 2］。

2. 鉴别诊断：肥胖症诊断确定后需结合病史、体征及实验室检查等排除以下继发性肥胖症。

（1）皮质醇增多症：主要临床表现有向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。需要测定血尿皮质醇，皮质醇节律及小剂量地塞米松抑制试验等加以鉴别。

（2）甲状腺功能减退症：可有怕冷、水肿、乏力、嗜睡、记忆力下降、体重增加、大便秘结等症状，需测定甲状腺功能以助鉴别。

（3）下丘脑或垂体疾病：可出现一系列内分泌功能异常的临床表现，宜进行垂体及靶腺激素测定和必要的内分泌功能试验、检查视野、视力，必要时需做头颅（鞍区）核磁共振检查。

（4）胰岛 B 细胞瘤：临床表现为交感神经兴奋症状和/或神经缺糖症状。交感神经兴奋症状包括饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、手抖，神经缺糖症状包括精神行为异常、抽搐、意识改变。进一步完善血糖、胰岛素、C 肽检查及延长口服葡萄糖耐量（OGTT）试验，必要时行 72 h 饥饿试验、胰腺薄层 CT 扫描。

（5）性腺功能减退：可有性功能减退、不育、男性乳房发育等。部分肥胖女性有多囊卵巢综合征，表现为月经稀发/闭经、多发痤疮（尤其是胸背部痤疮）、多毛、卵巢多囊样改变等。建议检查垂体促性腺激素和性激素，妇科 B 超、睾丸 B 超等。

其他类型少见的肥胖症，可结合其临床特点分析判断［3, 4］。

二、药物治疗原则

以下情况可考虑药物治疗：

（一）食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多。

（二）合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。

（三）合并负重关节疼痛。

（四）肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

（五）BMI≥24 kg/m2 且有上述并发症情况。

（六）BMI≥28 kg/m2，不论是否有并发症，经过 3 个月的单纯饮食方式改善和增加活动量处理仍不能减重 5%，甚至体重仍有上升趋势者［1, 2］。

三、治疗药物

目前，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗肥胖药物主要有环丙甲羟二羟吗啡酮（纳曲酮）/安非他酮、氯卡色林、芬特明/托吡酯、奥利司他、利拉鲁肽。但目前在我国，获得国家药品监督管理局批准有肥胖治疗适应证的药物只有奥利司他［5, 6］。

奥利司他

（一）药品分类

胃肠道脂肪酶抑制剂。

（二）用药目的

用于 18 岁及以上成人肥胖和体重超重（BMI≥24 kg/m2）患者的治疗。

（三）禁忌证

禁用于 18 岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女，对奥利司他或药物制剂中任何成分过敏的患者，慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症患者，器质性肥胖患者（如甲状腺功能减退），器官移植者及服用环孢素患者，未超重者。

（四）不良反应及处理

主要不良反应为胃肠道不适：油性斑点，胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪（油）性大便，脂肪泻，大便次数增多，大便失禁。

处理：改善膳食结构，尤其是控制食物中脂肪含量。

（五）剂型和规格

胶囊，0.12 g/粒。

（六）用法和用量

餐时或餐后 1 h 内服用 1 粒。如果有一餐不进食或食物中不含脂肪，该餐可以不服用药物。

（七）药物代谢动力学

全身吸收极其有限，无蓄积；由于不吸收，难以测定其分布容积；代谢主要集中在胃肠道壁；所服用剂量的大约 97%从粪便排泄，其中 83%是原形药物，彻底排出需要 3~5 d。

（八）药物相互作用

与华法林或其他抗凝血药合用，需监测国际标准化比值（INR）水平；会使环孢素的血药浓度降低，需要加强监测环孢素浓度；会使胺碘酮疗效受影响，需要监测胺碘酮的治疗效果；可能影响抗癫痫药疗效，注意监测惊厥症状。