房颤合并PCI如何进行抗栓治疗？JACC最新综述这么说

房颤，即心房颤动，是一种常见的心律失常，会增加卒中和体循环栓塞的风险。对于患有房颤的患者，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和支架植入术进行血运重建的情况并不少见。然而，PCI术后患者需要双联抗血小板治疗（DAPT）以预防支架内血栓形成和其他血栓缺血性事件，这给房颤合并PCI的患者带来了抗栓治疗的难题。

由于房颤患者需要口服抗凝治疗（OAC）以预防血栓栓塞事件，而PCI术后患者又需要DAPT，这就产生了OAC联合DAPT的三联抗栓治疗方案。然而，三联抗栓治疗虽然理论上可以降低血栓栓塞和支架内血栓形成的风险，但却显著增加了大出血和致命性出血的风险。

近期发表在JACC上的一篇综述，对房颤合并PCI的抗栓治疗现状、证据和建议进行了回顾，并对未来进行了展望。以下是这篇综述的主要观点：

1. 大多数房颤和有卒中危险因素的患者需要接受OAC以降低卒中或体循环栓塞的风险。直接口服抗凝药（DOAC）比维生素K拮抗剂（VKA）的颅内出血发生率更低，因此最好使用DOAC来预防血栓栓塞事件。

2. 大约5%~10%接受PCI的患者合并房颤，这导致了抗血栓治疗决策更加复杂。虽然指南建议对PCI术后患者进行DAPT，但是DAPT联合OAC会使患者面临高危的出血风险。

3. 几项随机试验表明，DOAC+一种抗血小板药物（通常是氯吡格雷）的方案在安全性方面要比VKA+DAPT的三联治疗方案更好。

4. 对于接受PCI的房颤患者，采用桡动脉入路和PCI术前短暂抗凝冲洗等策略可能有助于降低手术相关的出血风险。此外，推荐使用新一代药物洗脱支架（DES），因为新一代DES所需要的抗血小板治疗疗程更短，而且支架内血栓形成风险更低。

5. 对于接受PCI的房颤患者，使用DOAC比使用VKA更好。应尽可能按卒中预防剂量或房颤+PCI随机试验中专门验证的剂量来处方DOAC。对于出血风险较高的患者，可考虑减少达比加群的剂量。

6. 应尽可能缩短三联抗栓治疗的持续时间。在多数情况下，三联抗栓治疗仅限用于PCI围手术期。高血栓风险的患者，可考虑延长至1个月。

7. 当OAC联合抗血小板治疗时，最好使用小剂量阿司匹林。在大多数患者中，氯吡格雷要优于其他P2Y12抑制剂和阿司匹林。

8. 大多数接受PCI的房颤患者在植入支架12个月后可以停用抗血小板治疗，但应该继续接受OAC长期治疗。