国医大师李振华治疗:泄泻

泄泻为临床常见病证。秋季易高发，本病因多为内伤饮食，或外感湿热、寒湿之邪而导致脾胃损伤，纳运、升降失常，清浊不分，湿盛而成泄泻。在辨证要点上，除要分清表、里、寒、热、虚、实外，暴泻多实多热，但也要注意脾胃之虚；久泻多虚多寒，但易虚中夹实。泄泻本在脾胃，但久泻不止，可波及它脏，如脾虚及肺，上不制下，中气下陷；脾虚肝乘；脾肾阳虚等。

在治疗方面李老讲：本病急性发作以祛邪导滞为主，但应加健脾和胃之药，以固其本，防止转为慢性泄泻或慢性发作。久泻本虚，在益气健脾，温中收涩的同时，需增加导滞和胃之品，以防虚不受补，或邪恋不愈。久泻不止，波及它脏，肝脾失调者，宜加疏肝敛肝之品。脾肾阳虚者，宜加温补脾肾之品。此为临床常见之病机和治法。

方药运用方面，李老指出：暴泻要注意表里证，如外感湿热，表里俱热者以葛根芩连汤为主。如夏季暑湿证者，可与香薷饮化裁应用。如外感寒湿，常为脾虚土德不及，症见恶寒泄泻、腹痛喜按，宜用柴苓汤为主方。如伤胃呕吐，可用藿香正气散加健脾和胃之药而应用。如内伤饮食，泄泻无表证，此为临床常见之证型，宜用胃苓汤为主，加醋香附、砂仁、焦山楂、炒薏苡仁、生姜、大枣等，以健脾利湿。如偏寒者可加吴茱萸。如舌苔黄腻，大便色黄，肛门灼热，下焦有湿热者，以胃苓汤加木香、黄连、砂仁、醋香附以理气清热。有大便带血者加黑地榆。久泻气虚，中气下陷，肛脱下坠，多用补中益气汤加诃子肉、赤石脂、炒薏苡仁等收涩固脱之品。如脾肾阳虚，出现五更泄泻，甚至形寒肢冷，四肢欠温者，以胃苓汤配四神丸。如大便有白色粘液者，注意用干姜，四肢欠温者用附子。

案例

女，35 岁，营业员。

主诉：大便溏泻 3 年余，加重 2 月余。

现病史：患者自述于 3 年前因服预防非典药物后引起便溏，服中药治疗（具体用药不详）效果不佳。现症见：面色无华，每日清晨 5～6 点时即欲排便，有时亦有欲解而排泄不畅，有时大便中夹杂粘液，无血液，腹胀，反胃，恶心，时有纳差，腹部怕凉，有时口苦，不能吃硬食及肉食，左下腹胀痛。舌质稍淡，体稍胖大，舌苔稍白腻，脉弦细。

中医诊断：五更泻（脾肾阳虚）。

西医诊断：慢性结肠炎。

治法：温补脾肾，收涩利湿。

方药：四神丸合胃苓汤加减。

白术 10g，茯苓 15g，猪苓 10g，泽泻 15g，桂枝 6g，炒苍术 10g，陈皮 10g，厚朴 10g，吴茱萸 6g，制五味子 10g，盐补骨脂 10g，煨肉豆蔻 10g，诃子肉 12g，炒薏苡仁 25g，泽泻 15g，乌药 10g，制附子 10g，炮姜 6g，甘草 3g。14 剂，水煎服。

医嘱：饮食宜清淡，忌食生冷油腻，临睡时服药。

二诊：腹胀减轻、反胃、恶心、口苦消失，可见湿阻气滞之象渐解；但大便仍溏泄不止，可见脾肾阳虚仍著；欲泻而不爽，泻后有不尽感，兼夹粘液，乃为虚中挟实之象；近两天嗳气，乃为胃失和降之象。故易苦温之炮姜为辛热之干姜 8g，以增强温补脾肾之力；加黄连 6g 以清热和胃，泻虚中之实，同时佐制附子、干姜之大辛大热以治之。继服 14 剂，水煎服。

三诊：大便稍成形，且次数已近正常，可见脾运渐复；惟怕冷仍存，然虽正气渐复，仍有脾肾阳虚之象，故加制附子之量至 12g，加炮姜 6g 以增强温补脾肾之功。

方药：白术 10g，茯苓 15g，猪苓 10g，泽泻 15g，桂枝 6g，炒苍术 10g，陈皮 10g，厚朴 10g，吴茱萸 6g，制五味子 10g，盐补骨脂 10g，煨肉豆蔻 10g，诃子肉 12g，炒薏苡仁 15g，泽泻 15g，制附子 12g，炮姜 6g，乌药 10g，甘草 3g。15 剂，水煎服。

药尽大便正常，诸症消失而痊愈。追访两个月，未见复发。

按 语

本案患者由于过服苦寒之品损伤脾胃，湿自内生，肠失传化，湿滞交阻而致泻。泄泻日久，脾虚及肾，或肾阳虚衰，火不暖土，脾阳失助，正如《医方集解》所云：“久泻皆有命门火衰，不能专责脾胃。”又五更之时阴寒较盛，阳气未振，命门火衰应于此时，当升之清阳反转为下降之势，故应时而泄。治宜温补脾肾，利湿收涩。

李老治疗本病初遵古方，用四神丸有效，但易反复，且对便有脓血者无效。后经多年临床思考，将四神丸和胃苓汤合用，并随症加减，效果显著，且易根治，其中四神丸温肾暖脾，固肠止泻；胃苓汤以甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去；诸药合用，俾火旺土强，湿去脾健，肾泻自愈，脾胃自和，诸症尽愈。本病系慢性病，宜有方有守，服药时间较长。另外，李老嘱临睡时服药，颇为有理，甚为关键，汪昂有云：“若平旦服之，至夜药力已尽，不能敌一夜之阴寒故也。”。