杭州肝胆外科：线上问诊，守护老人的健康之路

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那是一个普通的四月，我爷爷突然感到剧烈的腹痛，我们立刻将他送往了当地的医院。经过一系列检查，医生诊断为急性胰腺炎。在安庆市立医院，爷爷接受了穿刺手术，并在医院里住了整整一个月。

出院后，我们的生活并没有因此变得轻松。十天后的复查，我们发现爷爷的胰腺假性囊肿已经长到十几厘米。端午节时，我们去了江苏的人民医院复查，囊肿的大小为12.9*7.4cm。医生建议回家后继续服用消化药，并定期复查。

然而，药物并没有带来预期的效果。十多天后，我们在镇上的医院检查，囊肿已经增长到12*7.8cm。爷爷的肚子偶尔会疼痛，我们再次将他送到了安医大。这次的检查结果显示囊肿大小为13.4*8.9cm。

面对这种情况，我感到非常无助。我咨询了医生，医生告诉我，穿刺和吃药可能没有效果，只有手术才能解决问题。但手术风险较大，尤其是考虑到爷爷的年龄。医生建议我们再观察一段时间，如果囊肿没有明显感染，可以继续观察。

我非常感谢医生的专业和耐心。他们不仅提供了治疗方案，还仔细评估了爷爷的情况，并给出了合理的建议。我知道，无论选择哪种方案，都需要爷爷的同意和配合。

医生说：“医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。”这句话让我感到温暖，也让我对未来的治疗充满了信心。

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文章胰腺癌的诊断和治疗策略

胰腺腺癌占胰腺恶性肿瘤的90％，是预后最差的肿瘤之一，5年总生存率为9％。胰腺癌是2018年全球癌症相关死亡的第七大主要原因，过去20年来胰腺癌的发病率和死亡率都增加了。诊断，分期和随访胰腺癌的典型表现有上腹部疼痛并伴有向后放射，黄疸（如果肿瘤位于胰腺头部，以及身体状况下降。新发或代偿失调的糖尿病，硬脑膜炎，肠梗阻，急性胰腺炎和血栓形成也可能与胰腺癌有关。胰腺癌在CT动脉期中表现为低衰减肿块，边缘不清楚。近期（<4周）进行的胸腹盆腔CT扫描对肿瘤进行分期，可充分指导治疗选择。胰腺癌可分为可切除性胰腺癌，局部晚期和转移性胰腺癌，比TNM分期更具有临床意义。在诊断时，可切除性胰腺癌占10％–20％，局部进展胰腺癌占30％–40％，转移性胰腺癌占50％–60％。可切除性胰腺癌是根据血管浸润显示为非转移性胰腺癌，且无远处淋巴结受累。超声内镜检查对局部晚期胰腺癌有用，在化疗开始前可以提供病理学证据，或者需要胆道支架植入（使用金属支架）时也有用。基于CT认为可切除的胰腺癌，需要进行肝脏MRI检查。如果计划采用5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨治疗，治疗前的血液检查应包括血细胞计数，肌酐，胆红素，白蛋白，双嘧啶脱氢酶（DPD）缺乏症筛查，以及CA 19–9。5-FU相关的心脏毒性（冠状动脉血管痉挛和心律失常）虽然很少见，但在首次给药前确认基线心电图是必要的。由于胰腺癌的侵袭性高，建议在接受治疗的未切除患者中，每2个月进行一次CT扫描评估。可切除的胰腺癌手术是胰腺癌的唯一治愈性疗法。非转移性胰腺癌的可切除性取决于没有动脉和静脉触及肿瘤，从而提供了R0切除。与远处淋巴结不同，胰周淋巴结具有可切除性。具有典型的临床-影响学表现，不需要组织学证明，应直接予以切除。最佳的手术准备包括术前戒酒和戒烟，营养支持和围手术期免疫营养。手术决策时也要考虑CA 19–9水平、肿瘤大小和疼痛情况。切除的类型取决于胰腺癌的位置：胰腺头部的肿瘤，采用胰十二指肠切除术；胰体和胰尾的肿瘤，采用胰腺远端切除术伴脾切除术；在罕见的弥漫性退化性导管内乳头状黏液性肿瘤或术后可切除的复发病例中，可以讨论全胰切除术的可能性。在手术切除期间应至少收集15个淋巴结。应给患者使用胰腺酶，尤其是发生脂肪性痢疾的情况下，并对血糖进行监测。预防和接种疫苗（脑膜炎球菌和肺炎球菌疫苗）可预防脾切除术的感染性并发症。胰腺手术后的并发症发病率在20％–60％，而瘘管的风险为7％–40％。可进行根治性手术的黄疸患者，在手术前不应进行胆道支架置入术，因为可能会发生并发症从而严重延迟手术；除非出现以下情况：胆管炎，胆红素>250 µmol/L或肾功能衰竭。辅助化疗方案，目前推荐改良的FOLFIRINOX方案使用6个月；与吉西他滨相比，中位无病生存期和总生存期（OS）显著增加，分别为22个月vs 13个月，以及54个月 vs 35个月，代价是神经系统和胃肠道3/4级不良事件增加。mFOLFIRINOX辅助治疗应在手术切除后3个月内开始。吉西他滨+卡培他滨是无法使用mFOLFIRINOX的替代方案，例如75岁以上，身体状况较差的患者。（新）辅助治疗中目前不建议放化疗。边缘可切除/局部晚期胰腺癌边缘可切除或局部晚期胰腺癌，定义为非转移性但不可切除，通常是由于血管受累。在进行任何治疗之前都需要组织学证据，最常见的是内镜超声细针穿刺活检。一项有争议的建议是，在有典型的临床-影像学表现时，如果CA19-9水平高，PS评分为2，可以在进行一般活检后紧急开始化疗。边缘性和局部晚期胰腺癌应接受诱导治疗，目的是降低肿瘤的分期，以尝试进行治愈性手术。标准的诱导治疗方案仍然是吉西他滨，正在进行的III期研究正在检测mFOLFIRINOX方案。已有荟萃分析表明，mFOLFIRINOX是有效的，已经在许多医院开始使用。诱导治疗后疾病无进展，术前放化疗似乎可以改善病理学结果（R0切除，ypN0和主要缓解率），局部无复发生存率和OS，但这些结果还需要确认。可以进行辅助化疗，但尚无明确的形方案，相关试验仍在进行中，一般是延续术前方案，共持续6个月。当诱导化疗后肿瘤仍不可切除时，放化疗（调强放疗或立体定向放疗）可能会使一小部分患者的肿瘤缩小，允许手术切除。就无进展生存期（PFS）和OS而言，继续原化疗方案或改用放化疗具有相似的结局，但是放化疗允许间隔期，而且似乎可以更好地预防局部进展。放化疗也可以作为无法切除胰腺癌患者疼痛的治疗方法。厄洛替尼对局部晚期胰腺癌患者没有任何益处。转移性胰腺癌转移性胰腺癌的管理包括姑息化疗和最佳支持治疗。相比吉西他滨，FOLFIRINOX方案的结局更好，PFS为3.3 vs 6.4个月，OS为6.8vs 11.1个月，后者已成为＜75岁，PS 0-1，血胆红素≤1.5 ULN的患者的优选一线方案。辅助治疗中提到的mFOLFIRINOX方案，也经常用于转移性胰腺癌的治疗，诱导化疗4个月后可以选择5-FU维持治疗。吉西他滨+白蛋白型紫杉醇是无法使用FOLFIRINOX时的另一种选择，与吉西他滨相比，也可带来OS的显著改善。在体弱的患者中，单独使用吉西他滨也是可以的。当患者PS为3或4时，禁用任何姑息性化疗，只能提供最佳支持治疗。转移性胰腺癌患者中有一半可采取二线化疗。FOLFIRINOX治疗后进展的患者，可以采用吉西他滨+白蛋白型紫杉醇或单独使用吉西他滨。接受以吉西他滨为基础的一线治疗方案的患者，应采用5-FU为基础的二线治疗方案。具有BRCA1 / 2突变的转移性胰腺癌患者（占所有患者的4％–7％），通过含奥沙利铂的诱导化疗控制肿瘤后，可接受PARP抑制剂奥拉帕尼作为口服维持治疗。具有NTRK和NRG1基因融合的患者，新型酪氨酸激酶抑制剂（如拉罗替尼和阿法替尼）很有希望。参考文献： ESMO Open. 2020 Aug 18. doi: 10.1136/esmoopen-2020-000818 京东健康互联网医院医学中心作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

医咖会

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文章胰瘘

胰瘘是指由胰腺疾病、手术和创伤引起的主胰管及其分支破裂，致使胰液外漏的一种病理现象。向体外流出者称为胰外瘘，向消化道流入者称为胰内瘘。临床主要表现为持续性腹痛、发热、腹胀、肠鸣音减弱甚至消失、切口或引流处溢出清亮液体（胰液渗漏）。引流不畅时出现高热，上腹部炎性包块。严重者可导致大出血、重度腹腔内感染等致命性并发症。胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病和创伤后的并发症，为胰腺外科严重并发症之一。大部分胰瘘可以经过正确的保守治疗痊愈，只有少数需要手术治疗。胰瘘一经证实，应予积极处理。治疗目的是促进瘘管愈合、缓解症状。胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。早期胰瘘治疗宜采取以引流胰液为主的综合治疗。经引流后，长期不能自愈者则采取手术治疗。胰瘘的治疗手段包括药物抑制胰酶分泌、经皮引流、内镜下置入胰管支架及外科手术治疗。

王子杰

住院医师

常州市肿瘤医院

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文章腺泡细胞癌和间变性癌

腺泡细胞癌常见于成人。也可见于儿童。不部分病例表现为腹部肿物，伴有或不伴有黄疸。大体上表现为界限清楚、鱼肉样的肿物，有时伴有广泛的出血和坏死。是一种富于细胞的肿瘤。癌细胞呈多角形，边界清晰，或为未分化的小圆细胞。癌细胞形成大小不等的腺泡样结构、梁状或弥漫成片。有时甚至类似正常的胰腺腺泡。间质少。间变性癌间变性癌也成为多形性癌、肉瘤样癌或未分化癌。大部分属于导管癌的变型。然而其形态非常特殊，且更具有侵袭性，因此将它与普通导管腺癌加以区别。诊断时，患者多为 50 岁以上。部位多位于体尾部和胰头大致相等。大体肿瘤较大，出血坏死囊性变较明显。

李艳丽

主治医师

北京市通州区永乐店镇永乐店社区卫生服务中心

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文章胰尾癌可以手术切除吗?

胰尾癌是否可以手术切除，取决于癌细胞扩散情况。早期胰尾癌可考虑手术切除，而癌细胞远处转移的情况下建议使用放化疗治疗。对于早期胰尾癌，没有发生扩散或转移的情况下，手术切除是一种常见治疗方式。通过手术，可以较为有效地切除癌组织，控制病情发展。但手术也存在一定的风险，因此需要在术前进行全面的综合评估。然而，如果胰尾癌已经发生远处转移，手术切除的意义就不大了。这种情况下，一般会考虑采用放化疗的方式进行治疗，以缓解患者的痛苦，同时尽可能延长生存周期，提高生活质量。因此，胰尾癌能否进行手术切除，需要根据患者的具体情况，由医生确定治疗方案。建议尽早诊断治疗，以延长生存周期。

医联媒体

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文章真性胰腺囊肿如何治疗？

真性胰腺囊肿可采用手术治疗、药物治疗以及定期随访等治疗方法。 1.手术治疗：真性胰腺囊肿，通常采用手术治疗的方法。手术方式包括胰腺囊肿局部摘除、胰腺囊肿内引流术等。 2.药物治疗：若患者不适合手术治疗，并伴有腹部不适等症状，可遵医嘱服用解痉和抗炎药进行治疗。常用的药物有阿托品、山莨菪碱、布洛芬等药物。 3.定期随访：对于较小的真性胰腺囊肿，患者无任何不适。可以采取定期随访观察，无需特殊治疗。真性胰腺囊肿的患者建议及时到正规医院就诊，进行相关检查，根据医生的建议以及患者的具体情况选择合适的治疗方法。

医联媒体

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邱伟华

主任医师

普通外科

三甲

上海交通大学医学院附属瑞金医院

专业擅长：单孔腔镜甲状腺微创治疗的开拓者，擅长消化道肿瘤、疑难复杂性甲状腺肿瘤综合治疗、无疤痕微创腔镜甲状腺手术和甲状腺疾病诊治。已经完成甲状腺手术超过10000例，完成单孔腔镜甲状腺手术1500例。

好评率：99% 接诊量：1838

沈晔华

主任医师

肿瘤内科

三甲

复旦大学附属肿瘤医院

专业擅长：主要擅长肝癌、胰腺癌、肠癌、转移性肝癌、胆囊癌、胆管癌等的诊断和治疗；肿瘤微创消融治疗，包括微波或射频消融治疗原发或转移性肝癌、肺癌、胸腹壁肿瘤，海扶聚焦超声（海扶刀）治疗肝癌、胰腺癌、腹盆腔恶性肿瘤、胸腹壁等部位恶性肿瘤，动脉灌注化疗栓塞（介入治疗）治疗原发或转移性肝癌、胰腺癌、腹盆腔转移癌，药物消融、氩氦刀冷冻治疗等；肝癌、胰腺癌的新药临床试验。

好评率：99% 接诊量：1277

孙平

副主任医师

肝胆外科

三甲

华中科技大学同济医学院附属协和医院

转氨酶高(2例) 胆汁淤积性肝病(2例)

专业擅长：肝胆外科良恶性疾病（肝癌、胆管癌、胆结石、肝肿瘤、肝血管瘤、小肝癌、肝良性肿瘤、继发性肝肿瘤、肝硬化、食管胃底静脉曲张、腹股沟疝、慢性胆囊炎、急性胆囊炎、腹外疝、肝内胆管结石、胆管结石、胆总管结石、肝外胆管结石、胆道肿瘤、胆囊癌、胆囊良性肿瘤、胆管炎、胆管扩张症等）的规范化诊疗和微创治疗。尤其擅长肝癌的综合治疗包括手术切除、消融、介入（TACE/HAIC）、靶向治疗、免疫治疗自己相应的联合治疗等。

好评率：99% 接诊量：1719

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