肺结节和肝脏占位，可能是肾透明细胞癌转移，想来北京做肝穿和病理检查

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癌症防治先锋

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我从未想过，自己会在30多岁的年纪，面临着如此巨大的健康挑战。起初只是偶尔的胸闷，没太在意，直到大连的三甲医院做了肺CT，显示出肺结节。医生说是良性的，随诊就行。可我总觉得不对劲，毕竟良性肿瘤也需要关注。于是，我又做了肝脏加强核磁，结果显示肾透明细胞癌肝多发转移瘤。这个消息如同晴天霹雳，打得我措手不及。

我开始四处寻找最好的治疗方案，最后决定去北京，寻求更专业的医疗帮助。通过互联网医院，我联系到了蒙医生，详细描述了我的情况。蒙医生非常耐心，指导我如何进行肝穿和病理检查，并告诉我可以通过医科院肿瘤医院app挂号。

我和家人紧张而又期待地等待着北京的检查结果。虽然外院的报告不被认可，但蒙医生说，任何大医院的穿刺病理结果都可以互认。我们决定把所有的检查都在北京完成，包括肾加强核磁和PET-CT。

在等待检查结果的日子里，我经常想起蒙医生的话：“还是有很多办法治疗，不客气。”这句话给了我很大的安慰和希望。

肾透明细胞癌和肝多发转移瘤的诊断与治疗常见症状肾透明细胞癌早期可能无明显症状，随着病情发展，可能出现血尿、腰痛、体重下降等症状。肝多发转移瘤可能引起腹痛、黄疸、食欲不振等症状。推荐科室肾脏外科、肝胆外科、肿瘤科调理要点 1. 根据医生建议，选择合适的治疗方案，可能包括手术、放疗、化疗等； 2. 注意饮食，避免辛辣、油腻食物，多吃新鲜蔬菜和水果； 3. 保持良好的心态，积极面对治疗过程； 4. 定期复查，及时发现和处理可能出现的并发症； 5. 如果需要，可以服用医生开具的药物，如索拉非尼、阿帕替尼等。

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文章肾透明细胞癌的病人的随访

肾透明细胞癌病人的随访主要包括以下方面：

一、定期检查

1. 肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮等指标，评估肾脏功能。每 3 至 6 个月检查一次。

2. 尿常规：观察尿液中是否有红细胞、白细胞、蛋白质等，判断是否有肾脏出血、感染等情况。每 3 至 6 个月检查一次。

3. 腹部超声或 CT：可以观察肾脏局部情况，如肿瘤是否复发、有无转移等。超声可每 3 至 6 个月检查一次，CT 检查间隔时间可稍长，一般每 6 至 12 个月一次。

4. 胸部 X 光或 CT：检查肺部是否有转移灶，每 6 至 12 个月检查一次。

二、症状观察

1. 腰痛：注意是否出现腰痛或原有腰痛加重，可能提示肿瘤复发或肾脏病变。

2. 血尿：观察尿液颜色，有无血尿出现，可能是肿瘤侵犯肾脏组织引起出血。

3. 腹部肿块：自我检查或医生检查时注意腹部是否可触及肿块。

4. 全身症状：如乏力、消瘦、发热等，可能提示肿瘤进展或其他并发症。

三、生活方式指导与评估

1. 饮食：建议均衡饮食，增加蔬菜、水果摄入，减少高盐、高脂肪、高蛋白食物。了解患者饮食情况，给予合理调整建议。

2. 运动：适度运动，如散步、慢跑等，增强体质。评估运动的强度和频率是否适宜。

3. 戒烟限酒：避免吸烟和过度饮酒，减少对肾脏的不良影响。

四、治疗依从性评估

1. 对于接受手术、放疗、靶向治疗等的患者，了解其是否按时服药、定期复查及遵守治疗方案。

2. 评估治疗副作用，如靶向治疗可能引起高血压、手足综合征等，给予相应处理和建议。

五、记录与沟通

1. 患者应建立随访记录，详细记录每次检查结果、症状变化及治疗情况。

2. 与医生保持密切沟通，及时反馈身体状况和问题，根据医生建议调整随访计划和治疗方案。

副主任医师章敬东

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文章［肾癌］2020版EAU肾细胞癌诊疗指南更新解读之一 ——肾脏肿瘤外科治疗新进展

本文为《中华泌尿外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。

【转载】基于近年来最新发表的临床研究结果，欧洲泌尿外科学会(EAU)对其发布的2019版肾细胞癌指南进行了更新，主要涉及肾脏肿瘤的外科治疗、晚期肾细胞癌的免疫治疗及分子靶向治疗等，在肾癌外科治疗方面的更新主要包括：肾血管平滑肌脂肪瘤的手术指征、肾髓质癌的手术指征以及早期肾细胞癌的主动监测与非手术治疗选择等方面。本文将对以上2020版EAU指南中涉及肾脏肿瘤外科治疗的更新内容及其临床意义进行介绍与解读。

今年，欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)如期更新了2020版肾细胞癌诊疗指南。本次指南更新在2019版指南的基础上，结合2019年新发表的研究结果，对肾脏肿瘤的外科治疗进行了部分更新。尽管更新的内容没有药物治疗丰富，但仍然有一些亮点值得分享，主要包括肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的外科治疗、肾髓质癌的外科治疗以及早期局限性肾癌的主动监测与非手术治疗选择等方面。

一、肾AML的外科治疗

AML是肾脏最常见的良性肿瘤，分为散发性和结节性硬化(tuberous sclerosis complex，TSC)相关的AML。作为血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)家族的一员，其生物学行为偏良性，一般生长缓慢，病死率低，较少出现恶性临床表现甚至远处转移。对于肾AML的治疗选择，近50%的患者可采取主动监测的方式，早期文献认为直径≥4 cm的肾AML更容易引起自发性破裂出血[1]，因此推荐4 cm作为选择主动监测或积极干预的分界标准，这也是目前大部分指南推荐及临床实践所采用的标准。2019年发表在《European Urology》上的一篇回顾性研究分析了主动监测、手术、肾动脉栓塞及射频消融对肾AML患者的疗效，在纳入的43项研究中，仅有21%使用4 cm作为主动监测与积极干预的分界线，其结论是虽然AML的大小与出血风险有一定关系，但以现有资料无法确定肿瘤大小与主动监测之间的关系[2]。基于上述研究结果，2020版指南中删除了以肿瘤大小是否超过4 cm作为积极干预的标准，强调主动监测仍是大部分肾AML患者的首选治疗。同时推荐对以下情况的患者可以选择更加积极的治疗方案(包括选择性动脉栓塞、肾肿瘤切除、射频消融等)，包括：①巨大肿瘤(无推荐大小标准)；②育龄期女性；③于急诊科就诊或随访的患者；④持续疼痛或反复出血。这里需要对前两点进行详细的解读，尽管没有具体给予肿瘤大小的标准，但可参考的因素还应该包括肿瘤的生长速度、部位、成分(脂肪成分为主还是乏脂肪成分为主)以及瘤体内是否存在直径超过5 mm的微动脉瘤等，生长速度较快、外生性肿瘤、乏脂肪AML及内部存在直径超过5 mm微动脉瘤的患者更应该尽早积极干预，其中乏脂肪AML更容易出现恶性的临床表现，既往文献报道了存在直径超过5 mm微动脉瘤的AML更容易破裂出血[3]。之所以把育龄期妇女纳入其中，主要是出于对孕期AML快速进展的顾虑，文献报道了AML与雌激素的表达具有相关性[4]，临床实践中也观察到少部分女性患者在孕期出现AML爆发性生长的情况。而对于非急性破裂出血及排除恶性病变的TSC相关肾AML患者，以依维莫司为代表的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制剂已成为首选的一线治疗方案[5]。在今后的肾AML治疗决策制订中，肿瘤的大小已经不是决定性因素，需要根据疾病的分类、肿瘤生长状态以及预后情况进行更加细致全面的评估和干预措施选择。

二、肾髓质癌的外科治疗

肾髓质癌是一种恶性程度较高的肾癌亚型，其形态学特征与集合管癌相似，预后差。在2019版指南中对于肾髓质癌的治疗意见推荐对局限性肾髓质癌患者行根治性肾切除术，在本次指南更新中强调了手术适应证，推荐对系统治疗反应较好的局限性肾髓质癌患者行根治性肾切除术。这一更新主要是基于这类患者预后较差，文献报道其中位OS＜14个月，目前只有化疗似乎对晚期肾髓质癌有一定效果，但只有不到20%的患者存活期可以超过24个月[6]。最新的研究结果建议对直径≤4 cm的局限性肾髓质癌患者行根治性肾切除术，对直径＞4 cm或伴有区域淋巴结转移的局限性肾髓质癌患者，建议对系统治疗反应良好的患者行减瘤性肾切除术[7]。因此，在本次指南更新中对于肾髓质癌的手术适应证进行了补充，推荐对系统治疗反应较好的局限性肾髓质癌患者行根治性肾切除术，这主要针对的就是直径＞4 cm或伴有区域淋巴结转移的局限性肾髓质癌患者，推荐等级弱。肾髓质癌临床少见，临床医生对其不良预后认识不足，从本次EAU指南的更新可以看出，学者更倾向于将其视作晚期肾癌来制订治疗策略。相信随着对该类型肾癌的认识不断深入与临床治疗经验的积累，会出现更多更有效的治疗方案。

三、早期局限性肾细胞癌的主动监测与非手术治疗

手术切除一直以来都是早期局限性肾细胞癌的首选治疗方案，其中对于T1期肾癌患者尽量选择保留肾单位的手术方式；而对于T2期以及不适宜做肿瘤切除的患者，建议选择腹腔镜根治性肾切除术；对于无法接受手术治疗的患者，可选择血管栓塞、射频消融、冷冻消融或主动监测方案。2019版指南中建议对于年龄较大或有基础疾病的小肾癌患者，可向其提供主动监测、冷冻消融及射频消融的治疗方案。近年来多项研究对比了早期干预与主动监测、手术切除与消融治疗以及消融治疗与主动监测的预后，其结果提示相对于手术切除，非手术治疗方案可能会出现更高的肿瘤局部复发及转移风险[8]。基于此，在2020版指南中强调了对于选择主动监测和非手术治疗的患者，需向其强调该方案可能导致更高的肿瘤局部复发及转移风险。近年来，国内越来越多的中心对早期肾癌开展射频消融及冷冻消融等非手术治疗的探索，在初期取得良好临床效果的同时，我们需要注意到肾细胞癌一般进展缓慢，所以更应该关注这些患者的远期随访结果。主动监测在国内开展较少，更多的是一些暂时无法接受手术治疗患者的被动选择，目前国外关于主动监测的诊疗流程主要是基于CT及MRI的影像学评估，以及针对可疑病例的穿刺活检技术[9]。主动监测和以射频消融为代表的非手术治疗措施，是对早期肾脏肿瘤治疗方式的有益补充，对患者进行优化选择以及科学合理的诊疗流程将更好地促进其在临床的推广与应用。

参考文献（略）

专家点评

临床医生在肾癌外科治疗方面更多地关注手术技术的改进，从腹腔镜到机器人，从肾部分切除到高难度的腔静脉癌栓取出术，新技术、新设备的使用促进了肾脏肿瘤治疗水平的不断提高。在追求高难度手术的同时，临床医生更应该关注治疗决策的选择和患者的肿瘤学预后。本次指南更新外科治疗部分主要关注的就是肾AML、肾髓质癌以及早期肾细胞癌治疗策略的选择。尽管基于现有的研究结果，肾AML和肾髓质癌的治疗选择仍需要进一步明确，但通过本次更新，我们仍然可以看到这类患者的手术适应证越来越精准，给我们既往的临床认知带来了新的挑战。近年来，以射频消融为代表的非手术治疗在早期肾癌治疗领域应用越来越广泛，但通过长期随访发现，其相对较高的肿瘤进展风险仍需要警惕。早期肾癌的主动监测在欧美国家已得到广泛认可，但在国内开展仍受到诸多限制，制订更加精细化的适于临床应用的主动监测诊疗流程，将使主动监测被越来越多的患者及临床医生接受。

预约就诊办法

上海华东医院总部门诊（延安西路221号）

周一上午8:00-11:00

泌尿外科戴文斌副主任医师

参与完成百余例复杂的肾肿瘤手术，包括内生型肾癌、巨大肾癌、肾门处肾癌等，具有丰富的手术经验；针对复杂性肾部分切除术，总结出独特的经验，尤其擅长微创机器人辅助腹腔镜肾肿瘤切除术。

副主任医师戴文斌

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文章中肾样型透明细胞癌可以治愈吗？

肾透明细胞癌是否可以治愈，取决于多种因素，包括癌症的阶段、患者的身体状况、治疗方式等。但在肾透明细胞癌类型中没有所谓的中肾样型透明细胞癌。癌症处于早期阶段，可以通过手术切除肿瘤以及周围组织，有一定的治愈机会。虽然透明细胞癌虽然是肾癌中恶性程度最低的，但仍然有可能发生转移。如果癌症已经转移，治愈的难度就会大大增加。而癌症的治愈通常是指五年内没有复发，因此，即使进行了手术，也需要密切随诊，定期进行复查。此外，肾透明细胞癌的治疗也需要根据患者的身体状况和医生的建议选择合适的治疗方案，包括手术、放疗、化疗等。

因此，在发现患有肾透明细胞癌时，请及时就医，在医生的指导下进行规范化的治疗，并保持良好的心态和生活习惯。