袁先道

2022年度好医生<p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/135258/4/31215/44172/640ea08eF661ff83e/17ef4b17d85dc56c.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p>

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甲状腺癌<p> <span style="">引言</span></p> <div>还记得我第一次见她，是3年前早上的门诊，她充满朝气的脸上写满了紧张。26岁的她风华正茂，参加工作4年之后已经是单位的业务骨干之一。但生活似乎就是想跟她开个不太好笑的玩笑，她在单位的例行体检中撞上了工作以来的第一个棘手的“麻烦”。看着她手中的颈部B超检查报告，我已经有了初步的判断。</div> <div> </div> <div>”您好，请问您主要有什么不舒服？“我问她。</div> <div> </div> <div>”我们单位体检的时候，医生摸到我脖子有个肿块，所以让查了颈部B超。“</div> <div> </div> <div>”您目前有没有饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或者发声困难等症状吗？“我再次询问了她相关的症状。</div> <div> </div> <div>”没有什么别的症状，只是体检发现了脖子上长了肿块。“她简练的回答道。</div> <div> </div> <div> </div> <div>颈部B超</div> <div>颈部B超提示右叶甲状腺探及实性低回声结节，1.1*0.8cm，结节边界不清，有多发点状强回声，纵横比&gt;=1。</div> <div> </div> <div>治疗过程</div> <div>在与她详细沟通疾病的初步诊断和可能的治疗方案后，她同意了住院进一步诊疗。入院后完善了颈部CT，甲状腺功能检测，并做了针吸细胞学检查，并确诊为甲状腺乳头状癌并伴淋巴结肿大。</div> <div> </div> <div> </div> <div>甲状腺乳头状癌的镜下表现</div> <div> </div> <div>接下来就是与患者交待治疗方案。至今我依然清晰记得患者与她父母对于疾病预后未知的恐惧。考虑到该患者年青，术后生活质量是着重考虑的问题，而患者已有淋巴转移，所以建议患者行甲状腺部分切除并淋巴结清扫术，术后行I131治疗。</div> <div> </div> <div>随着外科技术的发展，甲状腺癌手术方式已经有了长足的进展。甲状腺切除方式有以下几种：1、全甲状腺切除术；2、近全甲状腺切除术；3、甲状腺腺叶+峡部切除术；4、甲状腺肿物切除术。以往甲状腺切除往往存在”过度“治疗的情况。考虑到恶性的问题，术者往往选择全甲状腺切除术（切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存）。这种方案是可以完全切除病变，也可以有效的预防复发问题，也有利于用甲状腺球蛋白检测肿瘤的复发和转移。但术中发生甲状旁腺功能减退和喉返神经受损的风险增加，术后患者需要长期口服甲状腺素片，生活质量较差。随着精准医学深入大家的观念，根据患者情况选择针对性的手术方式已经成为业界共识。</div> <div> </div> <div>甲状腺癌的患者女性发病率与男性发病率之比为4：1，且甲状腺癌是我国 30 岁以下女性最常见的恶性肿瘤。因此甲状腺癌近年来已经基本全部采用皮内缝合的方式。皮内缝合的患者颈部并不会像以往手术患者那样颈部留有明显的疤痕。皮内缝合又称美容缝合，非瘢痕体质的患者基本上不会看到明显的疤痕。除了颈部切口外，目前还可采用微创手术方式，此类方式不在颈部留疤，但是微创手术在清扫各区淋巴结时不如颈部切口有优势。此患者已经考虑有淋巴结转移，因此不建议行微创手术。</div> <div> </div> <div>治疗中的注意事项</div> <div>由于甲状旁腺与甲状腺关系密切，而甲状旁腺是钙代谢的重要调节腺体，甲状旁腺的损伤可以导致血钙异常。甲状腺癌的手术治疗需要着重注意避免损伤甲状旁腺。此外，喉返神经是甲状腺癌手术中容易损伤的重要神经，发生率一般为3%～10%。单侧喉返神经损伤可造成声带麻痹，通常会出现短时间的声音嘶哑。双侧喉返神经麻痹，在急性期可有发音无力，说话费力，也可以出现呼吸困难，严重者会出现窒息。</div> <div> </div> <div>除了甲状旁腺和喉返神经的损伤外，术中做到完全清除病变尤其需要注意淋巴清扫工作。</div> <div> </div> <div> </div> <div> </div> <div>颈部淋巴结分区</div> <div> </div> <div>目前将颈部淋巴结分为六个区：I区包括颏下区和颌下区淋巴结；II区为颈内静脉淋巴结上组；III区为颈内静脉淋巴结中组；IV区为颈内静脉淋巴结下组；V区为枕后三角区或副神经链淋巴结；VI区也称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。</div> <div> </div> <div>针对有淋巴结转移的患者，需要术后行I131放射治疗，以防止淋巴结清扫不完全。</div> <div> </div> <div>患者的治疗效果</div> <div>术后病理确诊为甲状腺乳头状癌，存在淋巴结转移，术后按照治疗方案进行了I131放射治疗，并常规复查甲功。 患者术后切口恢复良好，一周后即可做点头、仰头及左右转头运动。患者手术至今3年复查未见肿瘤复发转移，并且甲状腺功能正常。日常生活完全步入正轨。</div> <div> </div> <div>患者在日常生活中的注意事项</div> <div>部分甲状腺癌患者需要无碘饮食，因此日常生活中需要注意买无碘食盐，此外需要注意避免用可能含碘的调料比如鸡精、蚝油等。另外含碘量较高的食物如海带等也应该注意避免食用。</div> <div> </div> <div>术后需要长期服用优甲乐的患者，为了保证药物的吸收，最好在早餐前1小明服用。开始服药4周后需要复查甲功，根据化验结果调整药物剂量。</div> <div> </div> <div>医生感悟</div> <div>这位患者是青年女性，尚未结婚，来诊时已有淋巴结转移。同时需要考虑患者今后生活质量、病变切除干净与否、术后切口美观等因素问题。因此结合这位患者的经历，我也有一些体会与大家分享。</div> <div> </div> <div>1、手术方式的选择</div> <div> </div> <div>甲状腺癌作为”懒癌、幸福癌“，大部分患者的预后均较好，患者20年生存期可达80%-90%以上。因此手术方式除了常规考虑切除彻底外，需要更多的考虑到患者术后生活质量的问题。在手术选择上应尽可能保留甲状腺功能，避免终生服药的问题。此外，患者尚未结婚，必须考虑到切口美观的问题，通过问诊，发现该患者既往并未出现过伤后容易出现疤痕的情况。因此在考虑切除彻底的基础上，选择美容缝合就显得尤其必要了。</div> <div> </div> <div>2、如何更好的预防甲状腺癌的发生</div> <div> </div> <div>女性发生甲状腺癌的概率大概是男性的4倍。因此女性应该更加注意日常生活中对于甲状腺癌的预防。健康的生活习惯（例如适当的运动、规律的睡眠等）是预防包括甲状腺癌在内多种疾病非常基础但是有效的方案。日常生活中注意均衡营养，多摄入新鲜蔬菜水果，避免过多辛辣食物的饮食习惯对于身体健康的保持也非常重要。另外碘的摄入量过多或过少都是甲状腺疾病的诱发因素。</div>

鼻咽癌<p> </p> <h3>引言</h3> <p>他最近一次来找我复查是 2 个月前了。回想与他初见的那个画面，至今仍像午时的烈日，能将人心灼伤。</p> <p> </p> <p>初会他时，他是正在享受大学光阴的阳光青年。最初他发现自己左侧鼻子总是鼻塞，偶而回吸鼻涕时能看到鼻涕中有血，此外还会间断出现右侧耳闷。由于患者之前有过鼻炎病史，而且作为广州人的他，来到北方上学对天气干燥的反应非常明显。因此患者自己并没有在意各种症状，充满活力的大学生活冲淡了这些小小不舒服的烦恼。症状逐渐加重后，年青的他去校医院就诊，医生也初步诊断为鼻炎，并给了相应的治疗。可是 1 个月后，各种症状非但没有好转，而是进一步加重了。很快的他就发现左侧鼻腔完全堵塞了，每一次喘吸他都只能靠右侧鼻腔，左侧耳朵听力下降也非常明显。更糟糕的是他发现自己张大嘴都有点困难了，吃饭都已经不如以往那么顺畅了。此时的他再也没有心思去体味丰富多彩的大学生活了。</p> <p> </p> <p>此刻的他在跟父母商量后决定来大医院详细检查一下。陪他一起前来看病的还有他恬静的女友。</p> <p> </p> <p>“请问您主要有什么不舒服的？”我一如以往，向他问了第一个问题。</p> <p> </p> <p>“我最近总是左侧鼻子不通气，而且鼻涕里有血，左侧的耳朵听力也有明显的下降。现在张大嘴都会觉得不舒服，吃饭的时候都不能大口吃饭”他急切的向我诉说了自己的各种不适。</p> <p> </p> <p>“一侧、鼻塞、听力下降、涕中带血，淋巴结炎？鼻咽纤维血管瘤？鼻咽部结核？”我脑子飞速在我储备的数据库中检索各种可能的诊断。</p> <p> </p> <p>”这些症状有多长时间了？有没有复视，耳堵？鼻出血是经常出吗？出血量大吗？是什么颜色的血？平时有没有低烧、盗汗...“我稍感紧张的问了他一连串的问题，想要进一步攫取更多信息把诊断描绘清晰。获得足够的病史信息后，我随后给他作了查体和鼻内镜检查。一个面目有些狰狞的诊断像是从迷雾中走来的呲着牙的怪兽，逐渐显露他的可怖面容。</p> <p> </p> <p> </p> <h3>患者鼻内镜检查结果</h3> <p> </p> <p>在先向他女友详细谈完病情后，我先将他收入院，准备做详细的检查，并为接下来的治疗做准备。</p> <p> </p> <h3>患者的治疗过程</h3> <p>入院后，患者进行了肿物活检，做了鼻咽部、颅底和颈部的 MRI。并检查了血浆 EBV DNA 水平。在病理证实肿物为鼻腔部低分化鳞癌之后。我们终于清晰的知道了这个侵略年青人健康的猛兽的真实面目。所幸这个年青小伙子的检查结果并没有发现明显的远处转移，而且由于患者比较年青，耐受性较好。我们马上决定联合肿瘤医院采取调强适形放射治疗。</p> <p> </p> <p> </p> <h3>患者病理结果</h3> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <h3>患者在治疗中注意事项</h3> <p>调强适形放射治疗是在三维适形放疗基础上演变而来的，其特点是照射野的形状必须与病变的形状一致，照射野内诸点的剂量能按要求调整，所以照射剂量分布也与靶区一致，称为调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）。</p> <p> </p> <p>理想的放疗技术应是肿瘤病灶内剂量最高，而周围正常组织尽量少受照射。调强适形放射治疗就是一种较为理想的放疗技术，采用多野等中心技术，在每个照射野内分为许多子野，子野的照射强度是不一样的，其靶区剂量适形性更好，特别对于不规则形靶区或靶区附近有重要组织器官需要保护的病例，调强适形放射治疗比三维适形放疗有更好的优势。理论上讲，照射野设置越多，调强越精，剂量适形越好。调强适形放射治疗多采用逆向设计治疗计划，先将照射野变成众多子野或笔束野，然后依靠多叶光栅、物理补偿器等手段调节每个子野或笔形束的强度。放疗计划设计后还要进行优化和评价，选出最佳可行方案。</p> <p> </p> <h3>患者的治疗效果</h3> <p>患者放疗后急性期曾出现过皮肤粘膜的放射反应，吞咽困难症状半不明显，没有明显的体重变化。随着放疗的结束，皮肤、粘膜反应及吞咽困难等症状均消失。其他如张口困难、听力损伤等问题均未发生。至今随访 3 年了，未见肿瘤复发转移，日常生活与常人无异。</p> <p> </p> <h3>患者在日常生活中的注意事项</h3> <p>放疗期的患者应根据个体化需求，合理安排饮食，注意饮食的多样性；提高患者饮食营养摄入，可增强患者对放化疗的耐受能力；食欲减退的患者给予清淡易消化的饮食，少吃油炸食物。</p> <p> </p> <p>放疗照射过的皮肤勿暴晒、防冻伤。放疗过程中及放疗结束后均应加强鼻咽冲洗避免鼻咽部感染坏死，加强张口训练避免晚期出现张口受限，加强脖子转动避免出现颈部僵硬。</p> <p>治疗结束后前 2 年，至少每 3 个月随诊复查 1 次。治疗结束后 3~5 年，至少每 6 个月随诊复查 1 次。治疗结束后 5 年，至少每年随诊复查 1 次。</p> <p> </p> <p>平时，应改变不良的饮食习惯，注意锻炼身体，劳逸结合。有鼻咽癌家族史者应科学对待，定期检查，避免有过重的心理负担。此外，肿瘤患者普遍存在恐惧、焦虑、抑郁等情绪障碍，这些负面情绪会影响生理功能。家属应对患者实施的心理疏导，指导患者树立战胜疾病的信心，相信自身的抗病能力，保持乐观的心态，为疾病的康复创造一个良好的心理环境。</p> <p> </p> <h3>医生感悟</h3> <p>这位患者特点是就诊时年龄较小，不是肿瘤的高发年龄，因此在病史采集以及体格检查、专科检查上要尤其注意，否则极其容易出现漏诊、误诊等情况。而上述情况一旦发生就意味着，一个美好、鲜活的生命可能失去了被救赎的机会。此外随着经济的发展，国内人群的流动性远大于以往。很多原来主要在某些地区才能见到的疾病，现在均可以在各个地区遇到。既往被称为”广东癌“的鼻咽癌（广东地区发病率高居全球第一，广东占全国发病率的 60%）现在全国各地也都可以见到。因此医生应该注意鼻咽癌预防和筛查工作的重要性。</p> <p> </p> <h4>1、鼻咽癌的预防</h4> <p> </p> <p>预防方面，除了注意饮食，少吃腌制食品，戒烟酒外。</p> <p> </p> <p>注意气候的变化，预防感冒，保持鼻腔及口腔卫生。</p> <p>尽量避免有害烟雾的吸入，并积极戒烟、戒酒。</p> <p>保持饮食均衡，多食蔬菜水果及维生素含量高的食物，少食用熏、烤、腌制品。B-胡萝卜素及硒有抑制癌基因表达和提高人体免疫力的作用，可在日常生活中多加补充。</p> <p>保持良好心态，过度紧张等负面情绪可使人体处于反正常的功能状态。</p> <p>注意休息，劳逸结合，增强身体抵抗力。</p> <p> </p> <h4>2、鼻咽癌的筛查</h4> <p> </p> <p>早期鼻咽癌治愈率很高，5 年生存率高达 90% 以上，因此，鼻咽癌早防、早诊、早治至关重要。</p> <p> </p> <p>对于鼻咽癌高危人群，如华南地区人群，有鼻咽癌家族史者应该积极筛查。鼻咽癌的筛查有多种方法，主要包括： EB 病毒相关抗体检测，EB 病毒-DNA 检测，鼻咽镜检查，影像学检查。</p>