刁永峰

直肠脱垂的临床检查方法<p><strong>直肠脱垂在过去经济社会贫瘠的年代比较常见，由于物质条件匮乏，人群普遍营养不良，抵抗力差，直肠脱垂的症状在老百姓的传闻就是大肠头掉出来了。在现在物质丰富的社会条件下，此病已经很少发生，但在婴幼儿，极瘦弱的老年人，恶病质晚期病患以及直肠局部解剖先天异常人群中还有一定的发病率！</strong></p> <h3>直肠脱垂的临床检查方法</h3> <ul> <li><strong>检查时患者需下蹲后用力屏气，使得腹压增高，使直肠有脱出。</strong> 部分直肠粘膜脱出后可见深红色螺旋状光滑的肿物；脱出肿物的长度一般不会超过 3 厘米；指检仅触及两层折叠的黏膜；此时检查者做直肠指检时会明显感到肛门括约肌收缩乏力。患者用力肛门收缩时，或仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有"同心环"的皱襞；脱出较长，触诊较厚；直肠指检时见肛门口潮湿合并有湿疹多见，肛口扩大，感到肛门括约肌松弛无力，双指指诊患者亦可无明显胀痛感；当肛肠管回纳至肛内后，肛门与脱出肠管之间有环状深沟存在。</li> <li><strong>结肠镜检查可见到远端直肠充血、水肿，部分有糜烂改变。</strong> 做排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内，清洁肠道后可见远端直肠少量粪便保留，直乙交界处明显高于正常人群。</li> </ul> <p><strong>笔者发现直肠脱垂患者在男同性恋人群中亦有高发情况，精神病患者人群也不少见！</strong></p>

肛裂的饮食指导<p><strong>肛裂的临床症状比较明显，可以用剧烈疼痛来形容，所以在民间有刀割之刑这样的说法。</strong></p> <p>对于肛裂的饮食禁忌，首先从认识肛裂开始，肛裂的疼痛来源于肛管括约肌痉挛所致的剧烈疼痛，以后方为主，其次是肛门前方(近会阴处)，裂口深达肌层，持续疼痛为主要特点，伴有或不伴有血液。</p> <p>一般清洁下 1.忌口辛辣刺激食物，辣椒的过多摄入，在肠道不能被吸收，辣椒素在刺激肠道尤其是直肠肛管段更加明显，裂口溃疡刺激之后，便后括约肌收缩痉挛，剧痛无比。2.忌口过分甜咸或者过分油腻的食物，甜咸过度，影响味觉神经，从而导致饮食不节，机体血钠潴留，电解质紊乱，从而影响排便规律，肛裂进一步加重。3.部分鱼虾海鲜食物也需要忌口，异种蛋白质有激发过敏的可能，肛周肛裂存在的情况下，发生急性变态反应的几率较正常组织高出数倍。</p> <p>肛裂术后，尤其在饮食禁忌这块也有讲究，保证大便松软通畅是前提，及时清洁肛门创面也是重点，我们鼓励在口服一些软化大便的药物的时候，适当高蛋白低热量的饮食，比如鸽子汤，河鱼汤等等，同时补充膳食纤维，比如山药，薯类等等，禁忌在辛辣刺激食物中过量摄入，有的病友术后数日恢复吸烟喝酒，也是不可取的，有研究表明，不正当饮食对肛裂复发，伤口愈合延迟甚至不愈合都有明确的数据支持。</p>

直肠脱垂的治疗方法<p>直肠脱垂是指肛管直肠、乙状结肠下端向下移位，脱出肛门的一种临床症状。发病率仅占肛肠科疾病的 0.66%，明显低于痔、裂、瘘等肛肠病发病率，在小儿、年老体虚、经产妇中发病率较高，在男、女两性之间的发病率并无明显的差异。</p> <p>直肠脱垂非手术治疗包括：</p> <ul> <li>停止长时间的排便与挣便的习惯</li> <li>定时和便后在胸膝位下作肛提肌的收缩锻炼</li> <li>多进含膳食纤维的食物及多饮水</li> <li>不能或立即停止使用含蒽醌的刺激性泻剂，可用福松等容积性泻剂</li> <li>应用中药补中益气丸、固本益肠片等。对表现肠炎者可加用米雅 BM 片及谷参肠胺类药。肛周瘙痒湿疹可加局部外用药物。</li> </ul> <p>轻度的直肠脱垂，一般在门诊给予<strong>补中益气汤</strong>等中汤药调理即可，病情较重的需通过手术治疗。</p> <p><strong>Altemeier 手术</strong>是一种经会阴治疗直肠脱垂的手术方式，相对于经腹手术，操作简单、创伤小、并发症较少，适宜于直肠粘膜重度脱出的患者。</p> <p>目前该疾病的治疗包括手术治疗与非手术治疗。在儿童期，直肠脱垂是一种自限性疾病，在 5 岁之前可以自愈，所以非手术治疗保守治疗为主。成人直肠脱垂以手术治疗为主，预后情况与患者的年龄、体质因素，脱垂程度、手术方式、术后并发症等密切相关。传统的经会阴直肠乙状结肠切除术或者直肠黏膜切除-内括约肌折叠术，手术创伤较小；但术后吻合口瘘、出血、狭窄及盆腔感染等各种并发症需要十分重视。该术短期效果尚可，但长期随访的复发率约为 20%左右。</p>

肛乳头瘤需要手术吗<p>肛乳头纤维瘤，又称之为肛门息肉，在门诊属于常见诊断之一，仅次于痔疮肛裂，肛乳头纤维瘤一般位于齿线附近，肛门镜下可以明确观察和诊断，指诊也可以触及较大的乳头瘤！</p> <p>门诊有病员经常询问，肛乳头纤维瘤需要手术吗？我们的答复是具体情况具体对待，对于针尖样大小的乳头纤维瘤，我们可以门诊随访，如果它在短时间内(比如一个月内)有急剧增长的势头，那么就需要给予处理，包括电灼除，套扎和激光处理。如果肛乳头已经很明显，脱出肛外，自身感觉很不舒服或者经常需要手托复位，那么建议手术切除并做病理检查！</p> <p>一般来说，肛乳头纤维瘤的病理均为良性，当然也有长期炎性刺激后的乳头瘤，会有腺上皮恶变的情况，比例微乎其微！重视日常排便习惯，养成科学合理的饮食习惯，定期门诊随诊检查，那么肛乳头瘤的检出率和治疗方案就会很明显清晰，接受正规医院肛肠科医师的咨询受教，而不用因为诊断肛乳头瘤而担心受怕！</p> <p>介于肛乳头瘤在肛肠科临床的常见病多发病，部分医疗机构和肛肠科门诊已经开展日间手术流程，也就是在局部麻醉或者不麻醉的情况下给予切除，当然了这样的情况有它的风险比如继发出血，感染的可能，另外还需要和某些疾病相鉴别，比如肛管尖锐湿疣等，总之，医患一体尽力，这样的问题一定可以迎刃而解！</p>

肛旁硬疙瘩是怎么回事<p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">不少网络咨询者或者电话咨询者反应，肛门旁边出现个硬疙瘩，让我帮忙参考，这时什么疾病？怎么回事出现了这个？</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">肛门旁的硬疙瘩，就我目前的认知来说至少考虑五种以上疾病的可能，</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">第一，血栓性外痔，或者痔疮类疾病，最常见也是最普及的肛旁肿物，伴发或者不伴发疼痛出血，哨兵痔也是有可能的。</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">第二，肛周脓肿，肛旁硬结形成，按压疼痛，发作突然，进展迅速，硬疙瘩变成软疙瘩，提示炎症播散，疼痛明显！</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">第三，肛瘘，肛瘘的前身大多为肛周脓肿，脓肿破溃，但瘘道仍在，手可触及硬疙瘩，不同于肛周脓肿和痔疮的是，肛瘘会有脓液流出，所以疼痛和不疼痛间断发作，交替进行！</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">第四，肛周皮疹，或者说是皮肤病的一种，多数为变态反应，或者局部皮肤刺激所致，外用某种痔疮类药物也有可能发生！</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">第五，肛周尖锐湿疣，目前，这种疾病也不在少数，区别在于单发或者多发，多发集聚自身感觉单发大块，建议手术治疗后正规抗病毒治疗！</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">第六，神经纤维瘤，初始表现皮下硬结，可活动，深压有疼痛，无出血，属于显性遗传性疾病。</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">第七，肛周手术后疤痕，大创腔愈合后，愈合面收缩，疤痕形成或高于皮面，自摸肛周觉硬疙瘩，数月后不软化，考虑疤痕体质。</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">当然了还有其他方面原因，需要我们进一步探索发现，进一步对症治疗！</p>

高位复杂性肛瘘的诊疗<p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">关于高位复杂性肛瘘的治疗，一直是肛肠科的难题，不少病人也被这种疾病困扰而反复手术，乃至提出&quot;带瘘生存&quot;学说，也就是说只要患者局部体征不明显，定期复查，无明显炎症刺激，可以不予继续处理。</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">但随着诊断技术和影像学的进步和发展，可以三维成像的条件下进行肛瘘瘘管走向的重现这为手术提供了前所未有的良好时机和借鉴参考指导！</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">毋庸置疑，手术是根治高位复杂性肛瘘的唯一手段，准确找到内口，切除瘘管分支，保护肛门功能，充分旷置引流，这二十四字方针是完美肛瘘手术的基本要素，任何一点的疏忽都有可能导致手术失败或者功能损伤！</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">腔内超声的引导下，或者核磁共振的指引方向，我们可以明确肛提肌上方瘘管走向，齿线下方放心切开，减轻肛管压力，利用压力差做引流准备，不必完全剔除硬结组织，创面创腔充分引流，不留死角和阻碍区域，可以利用日后机化条件自行消失，高位肛瘘一般均需挂线处理，主要还是从保护肛门功能来讲，多处切断内括约肌对功能多少有直接影响！</p> <p style="color: rgb(0,0,0);font-size: medium;">高位复杂性肛瘘的治疗比较棘手，即便是经验丰富的医师也不能完全保证治愈率，一是肛周特殊解剖结构，二是瘘管走向不确定性，三是顾及保护功能而有所保守手术，所以完善术前准备，充分了解患者心理预期，做好沟通后进行手术！</p>

孕期便秘的治疗<p style="color: #000000; font-size: medium;">孕期便秘是个老生常谈的话题，在好多孕妇看来，由于怀孕了，导致排便困难的现象很是正常，日见隆起的腹部就是原因之一，今天我们就来谈谈孕期便秘怎么办？</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">孕期便秘受多方面的因素产生，首先从激素水平分析，孕激素的作用下，胃肠蠕动减缓，胃肠排空延迟，导致肠道内容物潴留时间延长，从而引发便秘，其次不良生活喜欢，饮水少，纤维摄入过少，粗粮吃的不多，都是导致有形粪便减少，从而减少排便反射导致便秘。还有就是孕中晚期增大的子宫压迫直肠壶腹部导致内容物通过欠畅，从而导致便秘。诸如心理问题情绪低落等引发便秘的问题也不在少数！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">怎么办？我们各个击破，除了激素因素不能调控之外，养成良好的生活习惯，忌口辛辣刺激油腻食物，孕期保健，配合药物干预基本可以和孕期便秘说拜拜ﾉBye~</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">每天摄入至少1000毫升水分，可以以水果饮食的方式，粗粮100克，运动慢走5千步，乳制品100克，或者瑜伽课程30分钟，都可以有效缓解便秘情况，专科门诊定期随访，开具必要的药物，比如乳果糖，小麦纤维颗粒等也可以极大缓解便秘症状！保持心情愉悦，积极向上的生活态度，和宫内胎儿做交流，多参加家庭集体活动！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">便秘在孕期是一种常见症状，只有遵循医嘱合理饮食适当运动的孕妈咪才能有效避免便秘，可不能任性哦！</p>

孕期痔疮出血的治疗<p style="color: #000000; font-size: medium;">孕期是痔疮高发时期，孕期痔疮发作的时候，一般以脱出水肿，疼痛发炎，便血淋下为主，治疗方案大同小异，本次就痔疮出血的对症药物治疗做一个简单的概述！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">孕期痔疮出血，作为痔疮出血的一个特殊阶段，同样可以伴随便秘肛裂等肛肠基础疾病，所以说在调节肠道功能显得尤为重要，适当补充叶酸以及益生菌，对缓解便秘症状大有裨益！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">这里首先强调的是作为便秘时，不推荐使用开塞露通便，有证据表明，开塞露灌肠进入直肠，可以刺激子宫收缩，从而引起先兆流产现象，仔细阅读开塞露说明书的童鞋会注意到这一点，那么，有干结大便在直肠腔排不出如何处理，努挣状态必然引起肛门出血(痔疮出血)，可以人工导滞粪便，说白了就是手指扣出干结粪便，或者用温生理盐水盐水灌肠通便！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">痔疮出血在孕期，有推荐使用的栓剂药物，目前为太宁痔疮栓，经临床证明的副作用最小的安全的痔疮类药物，合并肛门疼痛可以使用利多卡因栓，用药持续一周左右，能很大程度上缓解痔疮出血！因为大部分孕妇痔疮出血合并便秘原因所致，所以一起口服小麦纤维颗粒，增加纤维摄入量，也是绝对标配！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">总之，孕期这个特殊阶段，能够药物保守治疗，那么对妇女胎儿都是极大的好处，对于明显痔疮出血，量大不止的，建议还是在产科监护下对痔疮出血点做缝扎处理！</p>

直肠癌的诊断与治疗<p style="color: #000000; font-size: medium;">提到癌症，很多人谈癌色变，其实在日常生活中，通过细致的自我观察和辨别也可以发现早期癌症，通过定期的门诊检查，可以进一步发展病情的分期。</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">直肠癌，消化道末端的恶性肿瘤，由于直肠段长度一般在十二到十五厘米，所以单纯靠指诊不能发现全直肠的肿瘤，需要乙状结肠镜或结肠镜的全面检查！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">直肠肿瘤的症状，一般来说，早期可以没有任何症状，从便血最为典型，污血，与粪便相混，大便习惯的改变，便秘或腹泻，晚期的时候，肠腔梗阻，恶病质，消瘦贫血等等！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">单纯从症状来分析直肠癌的进展似乎不够，另外结肠镜下诊断是金标准，全腹增强CT以及血液肿瘤指标CEA也是判别肿瘤进展的有力指标，辨别有无转移！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">治疗直肠肿瘤，和疾病进展有直接的关系，疾病早期，推荐内镜下治疗可以起到外科手术同样的治疗效果，粘膜剥离术可以在肠镜下完成，创伤小恢复快，如果实在难以完成且有继发出血切除不完全的情况，可以改行外科手术治疗。对于外科处理直肠肿瘤，目前腹腔镜手术最为便捷，低位直肠癌保肛手术也日趋成熟，但不能单纯为了保肛而忽略生命的趋向，终末期直肠癌，建议以缓解局部以及全身症状，解除梗阻，加强营养，靶向治疗化疗药物，放疗，以及生物基因治疗等等，还有我国传统中医中药的治疗！</p>

重度混合痔的治疗<p style="color: #000000; font-size: medium;">重度混合痔的治疗在临床上一直是个棘手的问题，怎么治疗才能最好符合现代手术要求和患者脾期望？我觉得做好以下几点，认真揣摩经典术式和现代方法，会对经济效益和社会效益大有裨益！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">提起重度混合痔，恐怕到了不手术不能够解决问题的地步，部分患者痔疮严重，让人不堪入目，大量脱出嵌顿坏死，出血严重致贫血休克，肿痛发作成年累月，通过手术的干预，完全达到缓解症状，去痛一身轻的感觉！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">传统内扎外剥术，至今仍然占据着巨大的手术治疗市场，由于疗效确切，术后并发症少以及费用低廉等特征，从古代延传至今，经久不衰，但有不足的地方在于恢复时间较长，需要一个月至数月不等，排便和换药的痛苦刻骨铭心。</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">吻合器痔上黏膜环切术，从意大利引进而来的术式，作为痔疮微创手术的先河，对内痔的治疗有创新性的进步，明显缩短住院日，每年国内作为新技术引进的县市级医院广泛推广，目前在国内该术式已经被重新认识，术后顽固性疼痛和痔疮复发率，使得此术式逐渐受冷，另外高昂的器械费也是诟病之一！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">痔疮套扎术，也是有明显的手术适应症而选择的术式，目前器械商在这块已经做了大力革新开发，RPH_5&amp;6逐步推广，综合传统术式和PPH提拉粘膜松弛功效，使得患者减少疼痛和降低费用！</p> <p style="color: #000000; font-size: medium;">重度混合痔的治疗需要因人而异，因肛门具体情况而异，重视个性化治疗才是解决问题的根本！</p>