李靖

如何简单诊断有糖尿病神经病变五项专科检查<p><strong>（1）痛觉检查：</strong>可用尖锐物体轻刺患者皮肤，主要通过测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应，来初步评估末梢感觉神经的功能情况。</p> <p><strong>（2）温度觉检查：</strong>分别准备两个水杯，分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤。如果患者对冷热变化无感觉或感觉不明显，说明温度觉丧失。</p> <p><strong>（3）振动觉检查：</strong>将 128Hz 的音叉置于病人的双足拇趾背面的骨隆突处，如果病人对音叉引起的振动感觉减弱或消失，则提示神经震动觉异常。</p> <p><strong>（4）触觉检查：</strong>用一根特制的 10g 尼龙丝在双足拇趾及第Ⅰ、Ⅴ跖骨头的掌面进行触压刺激，如果患者没有感觉，则说明触觉减退。</p> <p><strong>（5）位置觉检查：</strong>让病人闭上眼睛，然后上顶或下压的脚趾（或手指），如果病人不能辨别脚趾的移动方向，则提示神经位置觉异常。</p>

糖尿病肾病患者神经病变用药<p>  在任何一个透析室里，糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy,DN）绝对是占比很大的人群。经常听到他们嘴里蹦出来的话就是：</p> <p>“感觉身上有蚂蚁在爬。”“感觉双腿怎么放都不舒服。”“老感觉手指有种麻麻的感觉。” 出现这些症状都是因为这些糖尿病肾病患者都有糖尿病神经病变，它是最常见的糖尿病慢性并发症之一。糖尿病神经病变分中枢神经病变和外周神经病变，通常外周神经病变最为常见。</p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);">1、控制血糖的药物</strong></p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);">之所以会发生糖尿病神经病变，归根结底就是罹患了糖尿病。无论是1型糖尿病，还是2型糖尿病，都会导致糖尿病神经病变。应该积极控制高血糖并保持血糖稳定。</strong></p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);">2、修复神经的药物</strong></p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);"> 这类药物就有我们最熟悉的甲钴胺注射液，临床上对糖尿病引起的神经障碍、多发性神经炎等周围神经病有明显的疗效，特别是患者有麻木、疼痛的感觉时。《2013 糖尿病周围神经病变诊断和治疗共识》推荐补充 B 族维生素可改善糖尿病神经病变（证据等级 B 级），针对神经营养修复治疗推荐甲钴胺作为辅助治疗。</strong></p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);">3、抗氧化应激的药物</strong></p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);">这类药物有硫辛酸注射液/胶囊，它可用于糖尿病周围神经病变引起的感觉异常。硫辛酸的抗氧化作用能力很强，是一种强力抗氧化剂。适量的补充硫辛酸，可以有效改善周围神经病变导致的手脚麻木、灼烧感、疼痛。因其强大的抗氧化作用，对于延缓动脉粥样硬化、减少心血管疾病的风险也有一定的帮助，</strong> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);"> α-硫辛酸可以降低神经组织的脂质氧化现象，可以防止糖尿病、控制血糖及防止因高血糖造成的神经病变。α-硫辛酸是一种强有力的抗氧化剂,可以清除自由基,螯合金属离子,再生其他抗氧化剂,通过阻抑神经内氧化应激状态,增加神经营养血管的血流量,加快神经传导速度、增加神经Na+-K+-ATP酶活性等机制改善糖尿病周围神经病变症状。</strong></p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);">4、改善微循环的药物</strong></p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);"> 这类药物的代表药物就是依帕司他片，是目前唯一上市的醛糖还原酶特异性抑制剂,通过阻断多元醇通路而发挥作用。依帕司他可减轻糖尿病个体的氧化应激,并抑制蛋白非酶糖化。依帕司他主要用以治疗糖尿病神经病变,不仅对糖尿病周围神经病变有效,而且对自主神经病变也有效。</strong></p> <p> <strong style="margin: 0.0px;padding: 0.0px;max-width: 100.0%;color: rgb(194,214,246);font-size: 16.0px;letter-spacing: 2.0px;background-color: rgb(255,255,255);">除了上述提到的药物，还有抗抑郁药、阿片类镇痛药，也是在治疗糖尿病神经病变的时候会用到的药物。</strong></p>

肾虚的症状<p>肾虚的症状在脑力方面表现为：记忆力下降 记忆力减退，注意力不集中，精力不足，工作效率降低。</p> <p><strong>肾虚的症状在情志方面表现为：</strong>情绪不佳 情绪常难以自控，头晕，易怒，烦躁，焦虑，抑郁等。</p> <p><strong>肾虚的症状在意志方面表现为：</strong>缺乏自信 信心不足，缺乏自信，工作没热情，生活没激情，没有目标和方向。</p> <p><strong>肾虚的症状在性功能方面表现为：</strong>性功能降低 男子性兴趣降低，性欲降低，阳萎或阳物举而不坚，遗精、滑精、早泄，显微镜检查可见精子减少或精子活动力减低，不育。女子子宫发育不良，如幼稚子宫、卵巢早衰闭经、月经不调，性欲减退，不孕等。</p> <p><strong>肾虚的症状在泌尿方面表现为：</strong>尿频、尿等待、小便清长等症状。</p> <p><strong>肾虚的症状还可能有：</strong>早衰健忘失眠，食欲不振，骨骼与关节疼痛，腰膝酸软，不耐疲劳，乏力，视力减退，听力衰减。 脱发白发、头发脱落或须发早白，牙齿松动易落等。</p> <p>可见，发生肾虚时，我们身体的各个方面都是会有表现的，并不是集中在哪一方面，所以大家不要片面的去看待肾虚。肾虚虽然不是一种急性疾病，但是对于我们的日常生活还是非常有影响的。</p>

糖尿病肾病患者口服降糖药的选择<p>糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病。研究提示 18.1% 的 CKD 患者合并糖尿病。本文从降糖药的代谢、排泄角度，浅要梳理针对糖尿病肾病患者降糖药的选择以及剂量调整问题，希望对您有一定帮助。</p> <p>用药基本原则</p> <ul> <li>对肾脏有明确获益作用的降糖药： SGLT-2 抑制剂、GLP-1 激动剂，糖尿病肾病患者可优先考虑。</li> <li>治疗上优选从肾脏排泄较少的降糖药，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度相应调整剂量，严重肾功能不全患者一般宜采用胰岛素治疗。</li> </ul> <p>各类降糖药肾脏排泄特点</p> <ul> <li>胰岛素：胰岛素适用于不同程度肾功能的糖尿病患者，但糖尿病合并肾脏病变，肾脏灭活胰岛素下降，胰岛素半衰期延长，需注意胰岛素剂量，避免低血糖风险。</li> <li>二甲双胍：肾排泄率 90%，以原形从肾脏排泄，肾功能不全则有可能造成其在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒风险。</li> <li>AGI: 阿卡波糖肾排泄率 35%，不同共识对用药选择略有差异，「２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识」GFR &lt; 25 mL/min/1.73 m² 禁用，「糖尿病肾脏病诊治专家共识」GFR &lt; 30 mL/min/1.73 m² 禁用。</li> <li>TZD：吡格列酮肾排泄率 15% ~ 30%，吡格列酮和罗格列酮肾功能不全无需减量。</li> <li>SGLT-2 抑制剂：一般建议 GFR &lt; 45 mL/min/1.73 m² 禁用，有肾脏保护作用。研究显示达格列净、恩格列净、卡格列净对 DKD 进展均有不同程度的获益。</li> <li>DPP-4 抑制剂：利格列汀肾排泄率 5%，肾功能不全无需减量。其他 DPP-4 抑制剂 GFR &lt; 45 mL/min/1.73 m² 需减量使用。</li> <li>利格列汀和沙格列汀可能有肾脏保护作用，研究显示利格列汀可降低 ２ 型糖尿病患者尿白蛋白排泄率, 延缓蛋白尿进展，不过不能够延缓 eGFR 下降, 不能减少终末期肾病的发生。沙格列汀具有降低蛋白尿水平的作用，但缺乏 eGFR 保护的证据。</li> <li>GLP-1 受体激动剂：利拉鲁肽中重度肾功能损害患者使用经验有限，不推荐使用。研究显示 GLP-1 受体激动剂延缓 eGFR 的下降，延缓糖尿病肾病进展。</li> <li>磺脲类：格列喹酮肾排泄率 5%，GFR ≥ 30 mL/min/1.73 m² 无需减量，GFR &lt;30 mL/min/1.73 m² 证据有限。其他磺脲类 GFR &lt; 60 mL/min/1.73 m² 减量或停用。</li> <li>格列喹酮可能有肾脏保护作用，研究显示格列喹酮减少尿蛋白排泄, 呈剂量依赖性促进肾小管对尿蛋白的重吸收, 从而降低尿蛋白水平。</li> <li>格列奈类：瑞格列奈肾排泄率 8%，不同共识对用药选择略有差异。</li> </ul> <p>对于口服降糖药来说，当患者的 GFR ≥ 60 mL/min/1.73 m² 时，临床常用口服降糖药均可正常使用；GFR ＜ 60 mL/min/1.73 m² 时，多数口服降糖药物需减量或禁用。可全程正常剂量使用的药物有利格列汀、罗格列酮、吡咯列酮。</p>

肾病患者怎样控制血磷<p>关于高血磷</p> <div> </div> <div>高血磷在肾病患者中非常常见。研究表明，高磷血症与慢性肾脏病患者的不良结局密切相关，比如：血磷&gt;4.3mg/dl(1.39mmol/L )，发生尿毒症的可能增加 188%。血磷每升高 1mg/dl(0.323mmol/L )，死亡风险增加 18%，心血管疾病死亡风险增加 10%。</div> <div> </div> <div>高血钙、高血磷是导致肾病患者血管钙化、心血管疾病发生的主要危险因素，轻者导致皮肤瘙痒难耐，重者造成肾衰竭及死亡风险增加。</div> <div> </div> <div>磷从口入，肾功能衰竭后，摄入的磷远不能被肾脏排泄，限制饮食中磷的摄入成为控制血磷的基础和关键。</div> <div> </div> <h4>认识磷</h4> <div> </div> <div>磷分为有机磷和无机磷两种，有机磷主要存在于天然高蛋白食物中，比如坚果、奶类、粗杂粮等，含磷量高但也营养丰富。无机磷主要来源于含磷添加剂，存在于加工食品中。比如香肠、培根、咖啡等，磷吸收率极高且营养价值低。</div> <div> </div> <div>人体对于食物中的有机磷吸收率在 40%～60%。因为绝大多数食物中都含有磷，且它常与蛋白质共存，不正确的高磷饮食习惯会增加 CKD 及透析患者的死亡风险和营养不良的发生率。</div> <div> </div> <div>而人体对无机磷的吸收率大多在 90%以上，所以对于食用添加剂或防腐剂，肾友要多加注意：常见于加工肉、高磷包装食品、高磷调味品、高磷饮品。</div> <div> </div> <div> </div> <h4>怎样限制磷的摄入？</h4> <div> </div> <div> </div> <div>血磷升高，容易出现皮肤瘙痒、关节痛、骨脆、易骨折等讨人厌的体征，控磷的方式主要是饮食、药物控磷以及透析肾友的透析治疗方式。</div> <div> </div> <div>1 饮食控磷</div> <div> </div> <div>鉴于我国指南建议每天磷摄入量应低于 800 mg/d。因此，诸多研究指出使用“磷/蛋白质比值”作为衡量食物含磷状况的指标，以便积极治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的同时保持足够的蛋白质摄入量来优化生存质量，对高磷血症的管理可能会更有效。</div> <div> </div> <div>当肾友在考虑哪种肉类对血磷的影响更小，就可以遵循上表的计算方式。比如在选择“鸭肉”还是“鸡肉”时，鸭肉的每百克含蛋白质量 15.5 克，每百克含磷量 122 毫克。鸡肉的每百克含蛋白质量 19.3 克，每百克含磷量 156 毫克。对比磷蛋白质比，鸭肉（7.87）VS 鸡肉（8.08），所以鸭肉比值更低，对血磷的影响也更小。</div> <div> </div> <div>对于高血磷肾友，选择肉类可以参照以下顺序：鸭翅&gt;鸭胸脯肉&gt;牛腑肋肉&gt;猪大排&gt;羊肉&gt;鸭肉&gt;鹅肉&gt;鸡肉（从左到右，优先选择）</div> <div> </div> <div>网友提问</div> <div> </div> <div>鸡蛋黄磷/蛋白比值 15.79，相比大多数肉类的含磷量都要高，医生说每天一个鸡蛋，我还能继续吃吗？</div> <div> </div> <div>可以吃，鸡蛋是最好的优质蛋白质，不仅营养素种类全面，而且最易被人体消化、吸收。高血磷的肾友，每天可用 2 个鸡蛋白代替一个整鸡蛋，可大大减少磷的摄入。若血磷在 1.78-2.0mmol/l，建议隔天一个蛋黄。若血磷&gt;2.0mmol/l，建议每周不超过两个蛋黄。</div> <div> </div> <div>网友提问</div> <div> </div> <div>常见的低磷且对肾友日常补充营养起到重要益处的食物有哪些？常见的低磷且对肾友日常补充营养起到重要益处的食物有哪些？</div> <div> </div> <div>(1 )猪血</div> <div> </div> <div>低磷、低钾、低嘌呤，补铁效果佳，动物血的含铁量远比植物含铁量多，也更适合消化。血制品，猪血、鸭血、鸡血，都是不错的低磷、低嘌呤食物，而且富含丰富的铁元素。适当食用有降低血磷和血尿酸，改善水肿、贫血、高血脂、免疫力低下的优势。</div> <div> </div> <div>如果侧重稳定血磷，推荐每次食用 1 两猪血，制作方法以清淡为主（如果想补铁，鸭血则是最好的选择）。</div> <div> </div> <div>(2 )豆腐</div> <div> </div> <div>低磷、低钾、低嘌呤，富含优质蛋白质。大豆类是唯一的植物性优质蛋白质，它含有人体需要的 8 种必须氨基酸，且豆腐的生物利用率高达 96%，是非常好的护肾食材。而且，黄豆在经过研磨、滤浆等多个步骤后，脱去了大部分的钾、磷和嘌呤，完全可以放心食用。</div> <div> </div> <div>网友提问</div> <div>食材焯水可以去掉一部分的磷吗？</div> <div>焯水是一种有效的去磷途径。根据实验数据[1]分析，焯水可以分别去除肉类中磷的 38％，豆类中磷含量的 48％，蔬菜中磷含量的 51％。建议高血磷肾友将日常饮食中菜品焯水后烹调。</div> <div> </div> <h4>2 药物控磷</h4> <div> </div> <div>常见的降磷药有碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆、酮酸片等。这些药物主要是通过结合食物中的磷，抑制胃肠道对磷的吸收（粪便排出）起到降磷的目的。</div> <div> </div> <h4>3 透析控磷</h4> <div> </div> <div>正常人的磷通过肾脏排泄，对于透析肾友，保证透析充分，是控磷最重要的途径。有研究也表明，每次血液透析可清除 700~800mg 磷，而使用高通透析器磷清除率可提升 10~30％。</div> <div>此外，选择使用面积更大的透析器或血滤(HDF )，磷清除效果均可提升。</div> <div> </div> <div>正常人的磷通过肾脏排泄，对于透析肾友，保证透析充分，是控磷最重要的途径。有研究也表明，每次血液透析可清除 700~800mg 磷，而使用高通透析器磷清除率可提升 10~30％。</div> <div> </div> <div> </div> <div>此外，选择使用面积更大的透析器或血滤(HDF )，磷清除效果均可提升。</div>

内瘘发生血栓的处理<p>动静脉内瘘是指身体临近的浅表动静脉通过外科手术吻合起来建立的血液通道称为动静脉内瘘，是一种安全持续可时间较长的永久性血管通路。目前最常用的是手腕部桡动脉与头静脉的端侧吻合。</p> <p><strong>1. 主要原因：</strong>患者处于高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、瘘口过窄造成内瘘血流不良或瘘口感染等。</p> <p><strong>2. 血栓表现：</strong>内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。</p> <p><strong>3. 应急预案</strong></p> <ul> <li>及时发现可立即给予内瘘侧肢体复温，并轻轻按摩内瘘口。血栓发生在 6 小时之内者，可用尿激酶溶栓。方法：尿激酶 25 万 u/支，用生理盐水 12.5ml 稀释（2 万 u/ml）用 7 号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁 15-20min 缓慢注射尿激酶 4 万 u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。</li> <li>侵入性血管内溶栓术，即在Ｘ线下将导管插入血栓部位，灌入溶栓剂（医生操作）。</li> <li>用带气囊的导管取栓术（医生操作）。</li> </ul> <p><strong>4. 预防措施</strong></p> <ul> <li>内瘘术后大于 6 周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。</li> <li>动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法，避免在同一部位反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。</li> <li>避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔 15~20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。</li> <li>透析中、后期防止低血压。</li> <li>根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。</li> <li>经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况，发现异常立即就诊。</li> <li>加强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。</li> <li>经常活动有瘘肢体，如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜 2~3 次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。</li> </ul>

透析中肌肉痉挛的处理<p>多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。</p> <p><strong>1. 寻找诱因是处理的关键。</strong>透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。</p> <p><strong>2. 治疗根据诱发原因酌情采取措施。</strong>可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液 100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。</p> <p><strong>3. 预防针对可能的诱发因素，采取措施。</strong></p> <ul> <li>防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的 5%。</li> <li>适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。</li> <li>积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。</li> <li>鼓励患者加强肌肉锻炼，透析过程中适当活动肢体。</li> <li>预防尿毒症骨骼肌病：定期补充左卡尼丁。</li> <li>应用 ACEI 可抑制血管紧张素(ATII )介导的口渴感（要注意监测血钾）减少透析间期体重增加，从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。</li> </ul>

透析患者心衰处理<p>典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。</p> <h3>1. 紧急处理：</h3> <ul> <li>协助患者取半卧位或坐位，两腿下垂，以减少回心血量，注意防止坠床；向患者做好解释工作，使患者安静下来，以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量</li> <li>高流量吸氧，必要时给予 20~30%酒精湿化；</li> <li>给予单纯超滤，排除体内过多水分，控制血流量为 150~200ml/min；</li> <li>根据病情给予强心剂和血管扩张药。</li> </ul> <h3>2. 寻找心力衰竭的原因，为紧急处理及以后预防提供依据。</h3> <ul> <li>动静脉流量过大；</li> <li>醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；</li> <li>饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高；</li> <li>透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；</li> <li>大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；</li> <li>合并心脏器质性病变或有严重的贫血。</li> </ul> <h3>3. 防治措施：</h3> <ul> <li>低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；</li> <li>积极纠正贫血；</li> <li>注意透析中适当调整透析液浓度；</li> <li>积极控制体重增长，随时调整干体重；</li> <li>透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数；</li> <li>使用碳酸盐透析液。</li> </ul>

透析中血压高的处理<p>血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于 160/100mmHg，患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁不安。</p> <p><strong>其处理程序如下：</strong></p> <p><strong>1. 紧急处理：</strong>对有症状的高血压应立即采取措施处理。</p> <ul> <li>适当降低透析液钠浓度。</li> <li>根据病情应用降压药物，以速效降压药为主。</li> </ul> <p><strong>2. 寻找透析中高血压发生原因，针对病因治疗。常见原因有：</strong></p> <ul> <li>由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋；</li> <li>失衡综合症、硬水综合症；</li> <li>水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；</li> <li>降压药在透析过程中被透出；</li> <li>肾素依赖型高血压；</li> <li>透析时肾上腺皮质激素分泌过多。</li> </ul> <p><strong>3. 防治措施：</strong></p> <ul> <li>严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在 5%以内，盐的摄入量应小于 6g/d，同时进行充分透析；</li> <li>药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等；</li> <li>加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒；</li> <li>改变透析方式，对特别严重者应中止透析。</li> </ul>

血液透析中低血压处理<p>透析中低血压是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上，并有低血压症状。</p> <p>临床表现：少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。</p> <p>其处理程序如下：</p> <ul> <li>紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。</li> <ol> <li>采取头低位。</li> <li>停止超滤。</li> <li>补充生理盐水 100-300ml，或 20%甘露醇、50%高渗糖、或白蛋白溶液等。</li> <li>上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。</li> </ol> <li>积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：</li> <ul> <li>容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。</li> <li>血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。</li> <li>心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。</li> <li>其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。</li> </ul> <li>预防</li> <ol> <li>应用带超滤控制系统的血透机。</li> <li>对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过 5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长 30min）等。</li> <li>对初次血透、年老体弱病人，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快。</li> <li>与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。</li> <li>心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。</li> <li>有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。</li> <li>如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。</li> </ol> </ul>