张晓玲

组织细胞性坏死性淋巴结炎<p><strong>病理诊断上可见组织细胞性坏死性淋巴结炎或称组织细胞性坏死性淋巴结病，这也是颈部淋巴结肿大的常见原因。</strong></p> <p>现在给大家讲一下组织细胞性坏死性淋巴结炎：好发于年轻女性，最常累及颈部淋巴结（ 痛或不痛），可发热、恶寒、咽痛、肌痛、皮疹、肝脾大、血粒细胞减少、血沉增快等，病程常呈自限性，可自愈。</p> <p><strong>病理是个看图说话的技术，形态上组织细胞性坏死性淋巴结炎还是比较好诊断的。</strong></p> <p>但是病理医生容易想的多，所以查了一下相关文献。这不在张乃鑫教授《慎诊组织细胞性坏死性淋巴结炎》一文中提出不能仅据碎屑性坏死而轻易地诊断该病，还必须考虑其他淋巴结疾病的可能性，包括：淋巴结非特异性化脓性感染、,ST 感染、结核病（尤其以渗出、坏死为主的“ 软结核”病变）、猫抓病、真菌感染等特异性肉芽肿性疾病、系统性红斑狼疮（UJ,）淋巴结病、淋巴结梗死、淋巴瘤和转移瘤等。而大片碎屑性坏死的淋巴结，若呈现：趋于形成干酪样坏死，组织细胞、巨噬细胞、泡沫细胞不同程度增生并趋于团聚和（或）形成或趋于形成上皮样细胞小结（ 初始性肉芽肿）和数量不等的中性粒细胞浸润，则应考虑淋巴结结核病碎屑坏死变型的可能性。</p> <p><strong>组织细胞性坏死性淋巴结炎可用皮质激素治疗，而结核病必须进行抗痨治疗且忌用皮质激素。</strong></p> <p>一般说来，病理医师即使有组织细胞性坏死性淋巴结炎依据诊断，也宜考虑抗酸染色后仔细寻找阳性菌（尽管检出率很低），并建议临床进行有关结核病的细菌学、免疫学检测（BCG）免疫组化染色，结核杆菌特异性序列片段 PCR 检测。或实验性抗痨治疗（ 必要时），以除外结核病。</p>

颈部淋巴结肿大原因<p><strong>淋巴结是接受抗原刺激产生免疫应答的场所，具有过滤、增殖和免疫作用。颈部淋巴结作为机体免疫系统的重要组成部分，起到防御炎症侵袭和阻止肿瘤细胞扩散的重要屏障作用，因此许多疾病，特别是炎症和肿瘤，常引起相应引流区域的淋巴结内淋巴细胞和组织细胞增生，使淋巴结肿大。淋巴结受到各种损伤和抗原刺激后，可引起淋巴结内的部分或全部细胞增生、结构改变及淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生，主要有非特异性反应性淋巴滤泡增生和血管滤泡性淋巴结增生两种。淋巴结反应性增生有可能是某些疾病前期病变的首发症状，建议定期随访，长期观察。</strong></p> <p><strong>颈部淋巴结炎常继发于牙源性或腺源性感染，应结合临床症状和全面的口腔颌面部检查寻找原发病灶。颈部淋巴结结核在肺外结核病中属常见和多发病，本病主要以颈部淋巴结肿大为特征，多数不伴全身症状，活检可见典型的结核结节，该病可由单纯局部结核杆菌感染引起，也可以是全身性结核病的局部表现，其感染来自肺结核的播散或口腔、咽喉部的结核感染结节病又称类肉瘤病，是一种病因不明的全身多系统多器官受累肉芽肿性疾病，最易侵犯纵膈及其附近淋巴结，在头颈部以颈部淋巴结最为好发。本病典型表现为结节小而散在，少有融合现象，无干酪样坏死。一般认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱为其发病机制，因此结节病是未知抗原与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果。其临床表现因起病缓急和累及器官多少而不同，胸部 X 线片显示纵膈和(或)肺门淋巴结肿大为结节病的重要表现。本病为自限性疾病，大多预后良好，有自然缓解的趋势。没有症状或即使有 X 线检查或化验检查异常但症状很轻的患者，除有持续高钙血症外，不需要特殊治疗。</strong></p> <p><strong>颈部是全身浅表淋巴结转移癌最常见部位，由于头颈部及胸腹腔肿瘤均可转移至颈部淋巴结，所以转移癌在颈部而原发灶位置可遍及全身，转移的部位常按淋巴引流的规律出现。颈部淋巴结转移癌常见于鳞癌、腺癌和未分化癌三种类型，颈部淋巴结转移癌以下列顺序判断：转移性鳞状细胞癌、转移性腺癌、转移性甲状腺癌、淋巴瘤。颈部淋巴结肿大往往无明显症状，未能引起患者和医生的足够重视，为了减少误诊、漏诊，对以颈部淋巴结肿大为主诉的病例，应详细询问病史，对口腔颌面部进行认真检查，同时可行颈部 B 超、CT 等影像学检查。由于颈部淋巴结结核与单纯的淋巴结反应性增生在临床表现上有一定相似性，且大多数淋巴结结核患者胸部 X 线片呈阴性，给临床诊断造成困难，因此对怀疑有结核倾向者应常规行结核菌素试验(PPD 试验)和肿大淋巴结切取活检以明确诊断。部分转移性肿瘤原发灶常无明显症状，而单纯表现为颈部淋巴结肿大，从而给临床诊断造成困难，鼻咽纤维镜检查可早期排除鼻咽癌的可能，应作为一种常规辅助检查手段。颈部淋巴结肿大病因复杂，单行影像学检查难以确诊，因此，对颈部淋巴结肿大患者应行淋巴结切取活检，以明确诊断，从而指导临床治疗。</strong></p>

结肠腺瘤复发因素<p>近 20 年来，我国结直肠癌发生率呈现出明显的上升趋势。多数结直肠癌是由结直肠腺瘤发展而来。目前，内镜下的息肉切除术是目前结直肠腺瘤的首选治疗手段，但患者复发率较高。</p> <p>根据基础腺瘤的特点分为低危和高危腺瘤，满足下列条件之一者定义为高危腺瘤：</p> <ul> <li>(1 )腺瘤数目≥3 个；</li> <li>(2 )腺瘤直径≥1 cm；</li> <li>(3 )含有绒毛状结构或伴高级别上皮内瘤变，否则为低危腺瘤。</li> </ul> <p>目前主要根据腺瘤的大小、数量、病理类型、是否具有高级别上皮内瘤变来确定内镜摘除术后的随访时间。</p> <p>发现腺瘤大小是影响进展性腺瘤复发的唯一因素，腺瘤直径大于 15 mm 的复发率为 57．9％，腺瘤直径小于 15 mm 的复发率只有 21．3％。有研究发现近端结直肠腺瘤更易复发，左右结直肠的生物易感性可能不同，具体机制仍待进一步研究。在中国南方人群中的研究中却未发现腺瘤的部位与复发明显相关。一项纳入 1023 人的法国社区研究发现，只有息肉的数量可以作为预防复发的危险因素，而息肉的部位、大小及患者的一些特征与复发无明显相关性。摘自《影响结直肠腺瘤内镜摘除术后复发因素的 I 临床分析》</p>

结核病理诊断<p><strong>划重点了。菌阴肺结核：</strong>以中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》为依据，3 次痰涂片及一次痰培养均为阴性的肺结核，具体诊断标准是：</p> <ol> <li>典型的肺结核临床症状和胸部 x 线表现；</li> <li>抗结核药物治疗有效；</li> <li>临床可排除其他非结核性肺部疾病；</li> <li>PPD（5IU）皮肤试验强阳性，血清抗结核抗体阳性；</li> <li>痰结核分枝杆菌 PCR 探针检测阳性；</li> <li>肺外组织病理证实为结核病变；</li> <li>支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸分枝杆菌；</li> <li>支气管或肺部组织病理证实结核病变。</li> </ol> <p>具备 1-6 条中的三项或 7-8 条中任何一项可确诊。其中第 8 条依靠肺部组织病理证实，在实际临床病理诊断工作中遇到典型的结核性肉芽肿，形态学容易识别。但更多情况遇到的结核性肉芽肿形态常会出现不典型改变，需借助抗酸染色、金胺 O 染色或荧光定量 PCR 技术检测组织中结核杆菌阳性后方能确诊。另一方面，非结核性分枝杆菌肉芽肿也会常具有结核性肉芽肿样的病理改变，且抗酸染色、金胺 O 染色也呈阳性，与结核性分支杆菌肉芽肿混淆。所以采用荧光定量 PCR 技术可以特异性检测组织中结核杆菌，其阳性率高、特异性强。</p> <p><strong>方法：</strong>借用病理科蜡块组织 5μ连续切片 10 张。</p>