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徐昌琼医生介绍
专业擅长
妇产科常见病多发病诊治，疑难杂症！
个人简介
本人从医二十八年，妇产科临床经验丰富！
患者评价
99%好评率
回复质量
98%好评
服务态度
98%好评
回复速度
98%好评
X***0
评价详情：徐医生的态度真的是很好，又耐心解答我的所有问题，感谢在这遇到这么好的徐医生。祝：徐医生，身体健康，事业步步高升。
问诊类型：健康咨询
2021-09-11
j***k
评价详情：给了用药指导、耐心、认真负责
问诊类型：健康咨询
2023-10-18
j***e
回复质量：非常满意 |
服务态度：非常满意 |
回复速度：非常满意
评价详情：感谢医生回复，非常专业，非常温暖的态度
问诊类型：健康咨询
2022-10-19
j***y
回复质量：非常满意 |
服务态度：非常满意 |
回复速度：非常满意
评价详情：是个负责任有耐心的好医生
问诊类型：图文咨询
2022-09-16
旋***D
回复质量：非常满意 |
服务态度：非常满意 |
回复速度：非常满意
评价详情：徐医生耐心，和蔼。解答了我的疑惑，谢谢您
问诊类型：健康咨询
2022-07-15
科普文章
文章 剖宫产产后出血的临床治疗之我观
【摘要】剖宫产是妇产科最常见分娩模式之一，在解决诸多难产及各种妊娠合并症及危重孕产妇中，能够对母婴结局产生重要影响和深远意义，但是产后出血仍然是剖宫产术中非常棘手的并发症之一，稍有疏忽，便会造成不可挽回的后果，但是如果我们能够及时有效正确的处理，那么止血效果满意，结局良好，不会有远期并发症及不良影响，剖宫产患者与自然分娩的患者相比较而言，产后出血的并发症发生率增加况，而且剖宫产产后出血量较多。所以如何正确判定产后出血的高危人群。准确地迅捷地有针对性的实施预防治疗措施。可能会很大程度上降低产后出血量，同时也会使剖宫产产后出血的发生率降低。 也对母婴转归具有特别重要意义。写这篇文章旨在剖宫产产后出血危险因素及处置措施进行综述，期待对的剖宫产产后出血的如何预防和处置方案提一点建议和看法，仅供参考，欢迎指正。 【关键词】剖宫产；产后出血；危险因素；治疗方法 产后出血的原因有：剖宫产手术操作中，若医师操作不规范，因用力过大而撕裂子宫下段，损伤软产道，进而引起出血问题。子宫收缩乏力是指剖宫产后产妇子宫难以像正常子宫一样正常的缩复与收缩，且伴有子宫收缩不规则、间歇长且收缩无力、持续时间短等，将直接影响子宫壁的血窦闭合，增加产妇产后出血几率 [1-2]。双胎、羊水过多、产程异常与胎儿较大等会导致子宫肌壁膨胀厉害，子宫肌纤维拉伸太过，以致影响子宫肌纤维正常收缩复旧，也增加产后出血的风险。多次孕产与人工流产会增加子宫结缔组织，引起子宫肌层退行性病变，实施剖宫产分娩会影响宫缩，极易延长胎盘娩出时间，而增加出血量 [3]。此外，凝血功能障碍、子宫发育不良、羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎盘因素等也会引起剖宫产产后出血。宫缩乏力、胎盘因素、子宫瘢痕、多胎妊娠或巨大儿、凝血功能障碍等是导致剖宫产产后出血的危险因素，在临床上，我们要提高警惕性，对孕产妇高危人群和妊娠合并症及并发症的患者，要密切观察生命体征变化情况，只要察觉到有出血倾向，要快速准确的进行预防治疗措施。止血方法如下： 1.1子宫按摩是最简单促宫缩方法，可以经腹部按摩子宫以达到止血，同时外力按压也会对子宫造成一定刺激，也促进了子宫收缩。这种方法是最基本的止血方法，止血效果不大，也不太稳定，按摩到出血减少停下来后，还需要间断性，有节律的按摩，可减少子宫再次出血的发生率。该方法多应用于产后出血量较小的产妇，或辅以其他疗法联合进行处理，以增强止血效果。同时进行按摩时，按摩手法动作要舒缓、不可持续长时间粗暴按摩使子宫损伤以致无止血的作用，甚至加重出血。 2.1缩宫素 缩宫素是治疗产后出血一线药物，主要通过调控钙离子，增加子宫肌细胞内钙离子浓度达到促子宫收缩作用，对无孕子宫无明显作用，在妊娠子宫中作用较强。且经药物试验发现，缩宫素安全性较高，偶见过敏及其他不良反应，但使用时需严格控制 给药剂量及速度，以免药物过量导致子宫破裂[4]。邰莹等[5]在剖宫产高危产后出血患者中应用缩宫素进行治疗，并分别给予另外预防产后出血治疗的药物，结果预防产后出血治疗效果明显，证明缩宫素在产后出血治疗中的有效性。在临床上我们需要灵活运用，对不同的患者的出血情况，选择差异性不同的处置方案，临床上获得满意的效果，对于出血量较大者，需联合其他促宫缩药物或方法，会取得更好的效果。 2.2卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇是通过促进子宫收缩进行产后出血预防治疗的特效药，属于前列腺素F2α衍生物，子宫肌肉注射后吸收快捷，药物作用强，促子宫平滑肌收缩作用持久，还可促进子宫创面血管闭合，在多种致命性出血及产后难治性出血中在临床实践上起到很好的效果。且经多次药物试验证实，药物副反应几乎没有，或者暂时性的药物副作用，对产妇影响小[6]。范丽丽等[7]在前置胎盘剖宫产产后出血产妇中应用卡前列素氨丁三醇注射液治疗，结果术后24h出血量明显低于宫腔棉纱填塞，没有发生子宫切除，血压及血液流 变学指标也没有明显变化，经过天数次临床实践，卡前列素氨丁三醇在前置胎盘剖宫产产后出血治疗中的作用安全可靠，本人强烈推荐使用！ 2.3米索前列醇 米索前列醇是前列腺素PGE1衍生物，可增加子宫张力，引起全子宫有力收缩，止血效果明显。但是此药用后，常见的不良反应有恶心、呕 吐、腹泻、寒战。对于高血压、心脏病、肾功能受损、哮喘、青光眼、过敏体质者慎用或禁用。王静怡等[8]以二次剖宫产产妇为研究对象，以缩宫素治疗为对照，结果应用米索前列醇处置产妇产后出血，出血量明显降低，证明了米索前列醇在剖宫产产后出血中止血效果很好，效果显著，本人作为一线产科工作者来说，米索前列醇片在我科应用较广，效果很好，无论是在剖宫产手术中或者在平产接生时，一旦发现子宫收缩不良或出血增多，立即给予米索400ug舌下含化，效果都很满意，当然在这么多年的工作生涯中，也遇到难治性产后出血，米索用了，止血效果不满意，出血达1600ml，最后所有的缩宫药都用了，同时给予输血治疗。并且不停的按摩子宫，徒手进宫腔取出宫腔积血块，复查血常规从原来的11g降到6.5g，忙碌了一夜，最后产妇血止住了，通过这一个案，我才真的成长起来了，也感触很多，做为一个医生，特别是产科医生，真的很辛苦，而且要认真负责，对产妇要有预见性，我现在在接诊产妇时候，给予剖宫产时候，我要评估下，1.胎儿大小，2产妇年龄，3.实验室检查，4.孕产妇的妊娠次数等等。都要放在一起综合评估下，早做预案准备，这样遇到问题就不会惊慌失措，方寸大乱。处理产后出血，要及时准确有序的给予处理，会取得较好的效果。 3.1宫腔纱布填塞术 宫腔纱布填塞术是利用纱布条填塞宫腔，通过压迫作用及刺激宫缩起到止血效果，在宫缩乏力性产后出血中疗效显著，有刺激宫缩及压迫止血作用。对宫缩乏力引起的产后出血，经各种处置措施无效时，可以用此方式临时性止血或降低出血量。吴惠莹[9]以宫缩乏力性产后出血的剖宫产患者为研究对象，以B-Lynch缝合为对照组，讨论子宫按压联合宫缩纱布填塞在产后出血治疗中的应用效果，结果纱布填塞组剖宫产术后2h产妇出血量显著降低，术后24h出血量无明显差异，止血有效率更高，但纱布填塞治疗所需时间较长。说明宫腔纱布填塞在宫缩乏力性产后出血治疗中具有较高的应用价值。范丽[10]以胎盘前置剖宫产产后出血产妇为观察对象，商讨宫腔纱布填塞的止血治疗结果，发现宫腔纱布填塞止血效果较好，安全性高，且联合卡前列素氨丁三醇注射液进行治疗，更可以增强临床疗效，但是填塞纱条不完全发生率较高，容易形成隐性出血。且纱布的吸血作用影响了止血稳定性，并且在一定程度上感染的风险也会上升，此外，该方法也影响子宫复旧。因此在临床建议上，是在病情紧急时、或条件困难或准备不充分时、急需止血时，宫腔纱布填塞止血效果显著。是一种比较应急的治疗手段，来稳定产妇血流动力学指标水平。但临床实践证明，纱布宫腔填塞确实存在局限性。如果有其他更好的方法可以选择另外一种治疗方法来代替。以免延误病情，失去最佳治疗时机。 3.2宫腔球囊填塞术 宫腔球囊填塞的止血原理与纱布填塞相似，都是通过子宫压迫、刺激子宫收缩起到止血效果。与纱布相比，球囊宫腔填塞还具有以下优点：①球囊弹性更好，能防止子宫过度填塞，也促进子宫正常收缩；②利用注射生理盐水控制球囊膨胀程度，可控性较好，可通过球囊与宫腔贴合度，增强止血效果；③球囊不具有吸水作用，形状稳定性好，可起到持续加压作用，避免再出血发生。此外，该方法创伤性小、临床操作简单、性价比高、灵活适应，患者易于接纳，在临床上有大规模推广应用的空间。黄勇[11]分别在剖宫产产后出血患者中应用子宫B-Lynch缝合，以及子宫B-Lynch缝合联合宫腔球囊填塞，结果联合球囊填塞组术后2h和24h出血量、并发症发生率及术后住院时间均低于单独缝合组，证明宫腔球囊填塞在治疗剖宫产产后出血中的价值体现！ 4手术治疗 4.1B-Lynch缝合 Lynch外科缝扎术是一种简单易行的外科手术缝扎方法，通过在子宫前后壁缝扎达到压迫子宫效果，从而制止出血且该手术还可保留生育功能，避免子宫切除。余瑞梅等[12]研究 B-Lynch缝合技术在剖宫产产后出血治疗中的应用价值，发现该技术可有效减少剖宫产产妇产后出血量，将止血有效率提高至90%以上，且可尽可能稳定产妇血压水平，减少产后并发症，提高产妇的生命质量，低位B-Lynch缝合术是以经典B-Lynch缝合术为基础进行创新的一种缝合方法，主要针对前置胎盘引起的产后出血该缝合术将下侧进针点下移，促使子宫前后壁差异明显，不仅压迫子宫，还对阴道等处造成压力，止血效果更好。严翠华[13]以采用缩宫素治疗的难治性前置胎盘产后出血产妇为对照组，观察组则应用卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch缝合术治疗，结果观察组的止血有效率明显升高，术后并发症发生率明显降低，证明低位B-Lynch缝合术在前置胎盘剖宫产产后出血患者中的应用效果。但该缝合术具有针对性，临床需根据产妇胎盘情况慎重选择。子宫动脉结扎术适用于产后大出血产妇，出血难以控制，或者出血点难找的产妇。 4.2子宫动脉结扎术 可通过动脉结扎控制出血点，减少出血量。但该术式对操作者要求较高，若操作不注意易误扎髂外动脉或损伤输尿管。李翠丽等[14]在剖宫产产后大出血患者中应用B-Lynch 缝合术、Bakri球囊填塞术、子宫动脉结扎术单独及联合治疗，结果三种术式均可起到良好的止血效果，但联合应用效果更佳说明在剖宫产产后大出血产妇，采用单独止血疗法疗效不够确 切，需根据产妇出血情况灵活地联合应用各方法，可避免凶险性大出血引起的不良结局！ 4.3经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术 应用产科大出血，尤其是晚期大出血治疗的有效的处置方案，可通过于出血血管内注射栓塞剂，促使出血血管栓塞，控制出血点，止血迅速、安全，并可以保留子宫及生育能力。高同锁等[15]以22例重度产后出血产妇为研究对象，采用经导管动脉栓塞术治疗，结果22例均止血正常，且子宫及卵巢功能均得到有效保留。证明经导管动脉栓塞术的微创性、安全性，以及在严重产后出血治疗中的有效性。 4.4子宫切除术 子宫切除是应用于难治性产后出血，此时产妇出血量大，病情凶险，上述止血方法治疗无效，或者止血效果不满意，为挽救生命只有通过切除子宫达到止血效果，子宫切除术是保守治疗无效或无法达到止血效果，为阻断出血，挽救产妇的生命不得已选择子宫切除术，可依据实际情况选择子宫全切或者次全子宫切除术（16）李玉梅[17]对子宫切除在凶险性前置胎盘患者产后大出血患者中应用效果及手术时机进行研究，发现该手术在治疗产后大出血治疗中效果显著，且产后立即进行子宫切除较保守治疗失败再进行切除止血效果相对较好，可减少出血量及输血量，但不同手术时机在术后并发症发生率、产妇死亡率及住院时间对比无明显差异，预后较好，说明子宫切除在剖宫产产后严重大出血中的应用价值。但子宫是女性重要的生殖器官，切除后会丧失生育能力，同时会对内分泌及卵巢功能造成一定影响。影响产妇的体内女性激素平衡，给其生活带来很大的伤害（18）。因此，在临床上多建议在严重产后大出血患者中首先尝试保守治疗，如果确实无效，甚至危及生命则进行子宫切除，以尽可能保留子宫，提高产妇的生命质量！改善产妇远期预后。综上所述，产后出血的治疗原则上应从保守性的无创治疗到侵入性的有创手术治疗，药物治疗为首要选择，输血治疗和适宜技术也为抢救争取一定时间，保留子宫的血管介入治疗为产妇提供了多种选择机会。产后出血的主要治疗方法包括腹部按摩、使用宫缩剂、宫腔填塞、B-Lynch 缝合、子宫动脉子宫结扎术、动脉栓塞术、子宫切除术等。子宫按摩、宫缩剂注射是进行产后出血预防、治疗的经典治疗方法，适用范围广泛，但是对于出血量较大者或者难治性产后出血，难以及时起到有效的止血效果，可能需要进一步治疗和处理；宫腔填塞治疗也是常用保守治疗方法，操作简单，但其止血效果与填塞效果密切相关，若操作不当会引起再出血或子宫损伤；子宫动脉子宫结扎术及经导管动脉栓塞术止血效果明显，但对器械及手术操作要求较高，在基层医院开展较困难；子宫切除是控制产后出血最有效方法，可有效挽救危重产妇，但是因创伤较大，且无法保留子宫及生育机能。临床根据产妇的生命体征及出血情况，给予恰当的止血治疗方法，且尽最大可能的保留子宫，以保障孕产妇的生命安全为首要任务。在现实生活中，我国剖宫产率仍远超过世界卫生组织所定的剖宫产警戒线，社会因素剖宫产率较高，居高不下，所以为降低剖宫产产后出血率，从源头抓起，所以临床上建议加强孕期保健及健康宣教，宣教平产的优势，平产是最适合的分娩方式，从而控制剖宫产率，降低剖宫产率！从根本上降低了剖宫产产后出血发生率，最大程度保障了产妇的生命安全！
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 妊娠期糖尿病如何控制饮食及预防
妊娠期糖尿病是常见的一种疾病，主要是因为孕妇没有控制自己的饮食量引起的血糖升高，血糖浓度太高会影响到胎儿的正常发育，所以出现妊娠糖尿病的孕妇，可以选择少吃多餐的做法，而且平时的饮食要保持清淡，这样才能控制血糖浓度升高。对于妊娠糖尿病患者的饮食食谱，以下可供参考！ 患有妊娠期糖尿病的孕妇要根据营养师建议的量，切记自己一天应该摄入的食物总量，不可任意增减。要养成良好的饮食习惯，要定时定量定餐定性，不可饿，不可太饱，同时需学会合理配餐，不偏食。吃血糖指数低、高膳食纤维含量的食物。饮食要清淡，控制植物油及动物脂肪的摄入量，不吃煎炸的食品。尽量少吃甜食。水果根据病情食用，可以在两次正餐之间作为加餐食用，如病情控制不满意时应暂时不食用。若用含淀粉高的根茎类食物做蔬菜，应从全天主食中减去相应量的主食。 以下是三个妊娠期糖尿病的食谱作为参考: 早餐可以吃豆腐脑、馒头、煮鸡蛋一个。午餐可以吃黄瓜，木耳炒白菜、虾皮冬瓜汤、面条。晚餐可以吃点青椒、丝瓜、芹菜、粥，牛奶。 早餐可以喝牛奶、吃鸡蛋羹、馒头。午餐可以吃冬瓜、莴笋、米饭、黄瓜、豆腐、鱼、蔬菜。 早餐可以吃煮鸡蛋、喝牛奶、全麦面包、花卷馒头。午餐可以吃米饭、木耳、豆腐、萝卜。吃点水果比如橙子之类的。晚餐适当吃点蘑菇、米饭、鱼、蔬菜、牛奶等。 其实，有妊娠期糖尿病的孕妇并没有固定的食谱，而是要严密控制所摄取食物的数量和有针对性地选择合适的食物种类，当然如果没有合适的选择的话，孕妇朋友们也可以尝试一下以上的三个食谱。也希望罗列的食谱能对广大孕妇提供参照。 患者分娩期如何处理 1、患者分娩期应检测血糖等 严密观察血糖、尿糖及酮体变化,及时调整胰岛素用量,加强胎儿监护。 2、对患者采取阴道分娩的建议 阴道分娩,临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握,严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素,静脉输注 0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素,根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。应在 12 小时内结束分娩,产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。 3、对患者采取剖宫产的建议 剖宫产,在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素,手术日停止皮下注射胰岛素,一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每 2～4 小时测一次血糖,直到饮食恢复。 4、对患者的产后处理 产褥期胎盘排出后,体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分 GDM 患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 浅谈青春期多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的内分泌紊乱异质性疾病，在育龄期妇女多见，病因尚不清。其主要临床表现为月经紊乱或停止排卵，高雄激素血症（多毛、痤疮、脱发及黑棘皮等），B 超显示双侧卵巢多囊样改变，同时与肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征相关。然而，青春期正常生理改变往往和 PCOS 的临床表现存在交叉性，使青春期 PCOS 的诊断和治疗面临巨大的挑战。早期诊断和及时干预，能够降低肥胖、糖尿病和脂代谢异常的发生风险，减缓疾病进展，改善预后，提高青春期女性的近期甚至远期的生活质量。本文将对青春期 PCOS 诊断和治疗进展进行详细阐述。 1 诊断标准 1.1 PCOS 的三大诊断标准自 1990 年以来，已有 3 种不同的 PCOS 诊断标准。1990 年美国国立卫生研究院（NIH）在马里兰制定了诊断共识，即符合雄激素过多的临床和（或）生化表现，月经不规则（长期不排卵或月经稀发），并且排除其他病因。2003 年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学学会（ASRM）在鹿特丹制定了诊断标准，即符合以下 3 条中的 2 条，并排除其他疾病导致的类似临床表现，即可诊断 PCOS：（1）稀发排卵或无排卵。（2）雄激素过多的临床和（或）生化表现，如多毛、痤疮、雄激素性脱发、血清总睾酮或游离睾酮水平升高。（3）卵巢多囊样改变，即双侧卵巢内有超过 12 个直径 2～9 mm 卵泡，和（或）单侧卵巢体积增大超过 10 ml（排除囊肿及优势卵泡）。2006 年雄激素过多学会（AES）制定了诊断标准，即雄激素过多的临床和（或）生化表现伴有稀发排卵或无排卵和（或）多囊卵巢，见表 1。2013 年美国内分泌学会 PCOS 诊疗指南推荐参考鹿特丹诊断标准。 1.2 青春期 PCOS 的诊断青春期少女初潮之后的两年内月经周期尚未建立，雄激素过多、卵巢多囊样等属于正常的青春期生理改变。一旦被误诊为 PCOS，便会导致过度诊断和不当治疗。 关于青春期月经紊乱的定义 Merino 等认为 90d 以上未来月经或月经周期超过 45d 可以考虑排卵障碍。Rosenfield 称月经异常 1 年以上或者伴随其他症状和体征的可以考虑月经不规律。Ibanez 等将多毛、高雄激素血症和月经紊乱（初潮后>2 年）作为青春期 PCOS 的诊断标准。2012 年 ESHRE/ASRM 共识研讨组建议青春期 PCOS 的诊断标准必须包含高雄激素[血清高雄激素水平和（或）多毛改变]、持续的月经稀发（>2 年）、多囊卵巢（腹部 B 超显示卵巢体积大于 10 ml）。2013 年美国内分泌学会建议青春期 PCOS 的诊断标准必须包括雄激素过多的临床和（或）生化表现（排除其他疾病）和长期的月经稀发，但是没有明确说明月经稀发的定义。 在笔者的临床诊断中，雄激素过多[临床表现和（或）生化表现]作为诊断青春期 PCOS 的必要标准之一，初潮建立 2 年后的月经紊乱作为另一诊断标准。PCOS 的诊断是排他性的诊断，需排除非经典的 21-羟化酶缺陷、雄激素分泌性肿瘤、高催乳素血症及甲状腺功能异常等。建立统一的青春期 PCOS 诊断标准，将青春期 PCOS 诊疗流程规范化，是目前亟需解决的问题。 对于诊断为 PCOS 的青春期少女，不管是否合并肥胖，都应该筛查胰岛素抵抗、脂代谢异常等。耶鲁青春期 PCOS 综合治疗计划指出体重正常的青春期 PCOS 患者中超过 10%存在糖耐量减低（IGT），因此青春期 PCOS 患者均应行口服葡萄糖耐量试验，明确是否有糖代谢异常。此外还需检测低密度脂蛋白一胆固醇、高密度脂蛋白．胆固醇及甘油三酯等指标。 2 治疗 2.1 生活方式干预青春期 PCOS 患者多数合并超重或者肥胖，肥胖的发生可加剧 PCOS 的进展，引起胰岛素抵抗、2 型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等合并症。目前生活方式干预仍是超重或肥胖 PCOS 患者的首选治疗，且生活方式干预得越早，受益越多。每周 3 h 中等强度的有氧运动并且持续 12 周后，不但能够减轻体重，减少脂肪含量，而且能够降低甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白一胆固醇水平。 此外，体重的减轻有益于恢复规律的月经周期。Ornstein 等经过 12 周的研究发现，50%的青春期 PCOS 肥胖少女通过饮食干预体重减轻了 6.5%，并且恢复了规律月经。Lass 等的一项长达 1 年的研究发现，通过营养教育、体育锻炼和行为治疗等生活方式干预，青春期 PCOS 患者的体重指数平均减少 3.9 kg/m2，月经稀发的发生率降低 19%，闭经的发生率降低 42%。 体重的减轻不但能恢复月经周期，而且能减少雄激素的分泌。Hoeger 等副研究表明，通过生活方式干预减重的青春期 PCOS 患者，游离睾酮指数显著降低，而性激素结合球蛋白（SHBG）水平明显升高。由此可见，减重给合并肥胖的青春期 PCOS 患者带来诸多益处。笔者遇到 2 例 PCOS 患者通过减轻体重，恢复正常月经和排卵，并如愿怀孕，现在已生出两个健康的宝宝了！所以生活方式干预很重要！ 2.2 药物治疗 2.2.1 口服避孕药不管是瘦的 PCOS 少女还是经过生活方式干预无效的肥胖患者，激素治疗都能有效地调整月经周期。单用口服避孕药既不会导致青春期 PCOS 患者体重增加，也不会影响生活方式干预的减重效果。微粒化孕酮 200 mg 或醋酸甲羟孕酮 10 mg 每 4 周服用 7-10 d，能够引起撤退性出血，该方案可以作为未确诊青春期 PCOS 的初始治疗。 口服避孕药仍是治疗高雄激素血症的一线治疗方案，但是仅限于卵巢功能障碍导致的高雄激素血症。乙炔雌二醇能够减少卵巢雄激素分泌，提高 SHBG 水平，降低游离睾酮水平。青春期 PCOS 患者口服含乙炔雌二醇和孕酮的复方避孕药 3 个月后 SHBG 水平升高，6 个月后多毛症状开始改善。研究显示，含有≥30μg 乙炔雌二醇的复方口服避孕药才具有改善多毛症状的作用。笔者遇到 1 例 PCOS 患者通过服避孕药妈富隆后恢复正常月经后正常排卵后怀孕，现小孩已十几岁了！ 2013 年美国内分泌学会 PCOS 诊疗指南指出对于初潮前期具有高雄激素血症临床和生化表现的女性，建议开始激素类避孕药治疗。当多毛症状严重的少女口服复方避孕药治疗效果不满意时，可以联合安体舒通等抗雄激素药物治疗。长期口服避孕药可加重胰岛素抵抗，脂代谢异常，引起深静脉血栓等，临床医师在选择口服避孕药治疗 PCOS 时需谨慎考虑其用药周期。 2.2.2 抗雄激素药物 安体舒通是常见的抗雄激素药物，有研究表明安体舒通改善多毛症状的有效剂量是 100 mg/d。非甾体类抗雄激素药物氟他胺具有类似的改善多毛症状的作用，但是其有肝毒性。5α-还原酶竞争性抑制剂非那雄胺具有治疗多毛的作用，但目前并未被广泛应用，其有效性和安全性还有待研究证实。 2.2.3 二甲双胍 2010 年 ESHRE/ASRM 提出二甲双胍只能在 PCOS 合并 IGT 时使用。2013 年美国内分泌学会 PCOS 诊疗指南对于合并 IGT 或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的青春期 PCOS 患者，建议加用二甲双胍。但是二甲双胍的治疗剂量尚未定论。 二甲双胍对于减重是否有效仍存在争议，Hoeger 等发现二甲双胍联合生活方式及口服避孕药治疗，能够改善腹型肥胖和胰岛素抵抗，但是没有减重效果。而 Glintborg 等发现二甲双胍和口服避孕药联合治疗与体重减轻有关，建议使用口服避孕治疗时可以联用二甲双胍避免体重的增加。 目前并不推荐单用二甲双胍调节青春期 PCOS 患者的月经周期。研究显示，二甲双胍无论单用还是联合其他治疗都没有改善多毛症状的作用。Ganie 等发现二甲双胍（1 000 mg/d）联合安体舒通（50 mg/d）比单药治疗更能有效改善高胰岛素血症、高雄激素血症和月经紊乱。在合并高胰岛素血症的瘦的青春期 PCOS 患者中，二甲双胍（1275 mg/d）单用或联用氟他胺（250 mg/d）能够调节血脂。目前尚无二甲双胍单药治疗或联合其他治疗改善糖耐量正常的青春期 PCOS 患者的脂代谢的证据。关于二甲双胍在青春期 PCOS 治疗中的作用还有待进一步研究。 2.3 外科手术治疗 对于合并肥胖的青春期少女，尤其重度肥胖者，减重手术的治疗效果最确切、最持久。研究显示，减重手术能显著减轻体重、胰岛素抵抗和降低血清雄激素水平，恢复 PCOS 女性排卵。青春期 PCOS 患者接受减重手术后不仅体重明显减轻，其他症状也明显改善。目前对于合并肥胖的青春期 PCOS 患者减重手术的适应证尚无统一的标准，其远期效益还需要更多深入的前瞻性研究。 2.4 其他 青春期 PCOS 患者因为多毛、痤疮、肥胖等因素承受较大的心理压力，可产生焦虑、忧郁等负面情绪，严重者可能会影响到生活质量，因此需要筛查其抑郁或焦虑病史并及时治疗。心理治疗可以帮助其正确地认识和面对疾病，积极地对待生活，重拾自尊心和自信心，利于疾病的转归。 目前尚无统一的青春期 PCOS 诊断标准和治疗指南，青春期 PCOS 存在过度诊断和不当治疗等问题。随着肥胖发生率不断增加，PCOS 的发生也有增加，常合并胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为 2 型糖尿病、心脑血管疾病的高危因素。青春期 PCOS 诊断标准和治疗指南的制定显得尤为迫切。早期规范管理青春期 PCOS 患者，实施个体化治疗，早期积极干预，对于肥胖者，建议其减轻体重，积极锻炼身体，能使其获益较大，不仅可有效治疗高雄激素血症，帮助其建立规律的月经周期，而且可减轻或延缓伴随而来的代谢异常，提高生活质量。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 手转胎头术治疗头位难产的临床效果分析体会
摘要：目的 观察手转胎头术治疗头位难产的临床效果。方法 选取我院近年收治的 130 例头位难产患者，随机分为对照组与观察组。对照组采用常规生产方式，观察组采用手转胎头术，对比两组患者产后出血率、转剖宫产率，以及新生儿反应状况差异性。结果 观察组各项指标均优于对照组，P0.05），具有可比性。 1.2 方法首先需要对胎儿在宫内的状况进行评估，包括做胎心监护和妊娠 B 超评估胎儿反应情况及羊水情况，并且需对胎儿胎心音进行严密监测，先给患者常规消毒尿道以及外阴部位，行阴道检查，了解患者子宫开口大小以及骨盆径线大小。采用触摸胎儿方式或是触摸胎头骨缝方式判断胎方位。对照组采用常规分娩模式，不采取任何干预措施，按照正常分娩过程对产妇进行协助分娩。观察组采用手转胎头术，具体操作如下： 患者取膀胱截石位，有宫缩乏力的可以给催产素静脉滴注，若患者宫缩较强可以调整滴注速度减少滴速，尽量舒缓患者紧张恐惧的情绪，树立经阴道顺产的信心，让患者放松心情，也尽量让患者放松子宫，以便于之后对胎头的旋转操作。以枕左后位为例，手转胎头术操作者右手手心向上，拇指放于胎头的前侧方，四指放在后侧方，将胎头稳稳握住之后轻轻向上推，感觉到胎头松动之后，按照逆时针方向慢慢将胎头旋转 180°,一手在腹壁耻骨联合上方，帮助胎头旋转。或由助手在产妇侧方，双手放在产妇腹壁上，帮助胎肩及胎背向前旋转。促使胎头前额超过产妇骶骨岬。待胎头处于又枕前位时则终止旋转，将胎头轻握，根据产妇宫缩规律引导胎头下降、入盆，并同时注意有无脐带脱垂情况，如胎头衔接良好后，将右手拿出后等待产妇自然分娩。 1.3 统计学分析采取 SPSS 23.0 统计学软件对两组患者的护理效果进行分析统计，计数数据采取率（%）表示，以χ2 检验，若 P<0.05，则代表组间数据对比差异显著，有统计学意义。 2 结果 2.1 生产状况对比两组患者产后出血率与转剖宫产几率，结果显示，实施手转胎头术的观察组中产后出血率更低且转剖宫手术率更低，组间差异显著（P<0.05），对照组产后出血 12 例，观察组产后出血 3 例，对照组转剖宫产 50 例，占 76.92%，观察组转剖宫产 15 例占 23.07%。 2.2 新生儿反应情况采用 Apgar 量表评价两组新生儿反应情况，Apgar 评分越高代表新生儿反应情况良好。对比结果显示，观察组中处于 8～10 分程度患者比例明显高于对照组，组间差异显著，观察组评分高的 49 例，对照组为 44 例，评分 4-7 分对照组为 10 例，观察组为 6 例，评分 1-3 分的对照组占 1 例，观察组为 0。 2.3 并发症。56 例手转胎头术过程中，无一例发生头皮损伤，脐带脱垂，颅内出血，胎盘早剥、软产道裂伤等并发症，未发生死产及新生儿死亡 3 讨论 随着时代的发展变化剖宫产率不断上升[4]，这也造成很多中青年医生难以有效的处理头位难产，从而继续增加剖宫产，形成恶性循环。对于头位难产患者而言，手转胎头术是在如今的形势下是行之有效比较简单可行的措施，并且能够明显缩短产程时间，较大程度的减少产后并发症，有效的降低了转剖宫产的几率。在实施手转胎头术治疗前首先应了解这一治疗操作的指征，只有符合指征才可实施这类操作[5]。①患者必须已经出现胎膜早破的迹象，且头盆的对称性良好，评分至少为 7 分。若患者骨盆移位、畸形、狭窄、颜面位，则不能实施手转胎头术治疗；②胎儿在子宫内部应该是反应情况良好，不存在宫内窘迫情况[6]；③活跃期存在明显的阻滞或延长现象；最后，对患者行阴道检查可发现胎方位属于枕横位或枕后位，且胎儿颅骨不存在重叠变形危险。实施手转胎头术时，产妇能够经阴道顺产，同时降低不必要的体力消耗，可在充沛的精力下配合医师指导其顺产。在这一手术过程中，手转胎头术的操作者在手法以及经验上需要比较高的水平，首先应充分了解产妇身体心理状况以及胎儿反应情况，只有在胎儿反应良好的情况下才可实施手转胎头术；另外，在操作中动作要轻柔，不可粗暴对待胎头，应小心、仔细的握住胎头后慢慢的旋转胎头旋转至枕前位。对于体型偏大胎儿或巨大儿，徒手旋转操作上更需要时刻保持谨慎，如果不能有效的旋转胎头，则尽快选择剖宫产。另外在实施手转胎头术之前须和患者说明这项技术的可行性及安全性，让患者了解这项技术的优势，得到患者的心理支持之后，并鼓励患者树立经阴道顺产的勇气和信心，这样更有利于在执行手转胎头术中得到患者更好的配合，提高了手转胎头术有效性与成功性。另外，执行者应根据临床经验合理调整手法，例如在旋转胎头过程中若发现胎头紧贴骨盆影响到旋转有效性，则不能强制性旋转，这样会造成新生儿颈椎或头部受伤，操作者应将胎头轻轻向上推，感觉胎头与骨盆的贴合程度，待贴合较松时继续旋转[7]。若一次操作未成功，可根据产妇宫缩状态再次尝试，但是不能反复尝试，如手转胎头术进行 3 次仍不能成功。可考虑转为剖宫方式结束分娩，以保障母婴安全健康。本研究结果见前文详述。 总之，对头位难产患者而言，相对于常规自然分娩而言，可在操作上使用手转胎头术，在手术安全性上更高且新生儿反应情况良好，有值得推荐使用，供同道们借鉴。 参考文献： [1]班爱会.徒手旋转胎头辅以对侧卧位处理头位难产的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2014，12（14）： 94-95. [2] 贺艳辉.两种手法手转胎头术在头位难产中的应用[J].中国医药指南，2012，10（17）： 26-28. [3]曾静.头位难产中体位改变配合徒手矫正胎方位的临床价值[J].大家健康（学术版），2014，22（21）： 212-213. [4] 王云.适当改变体位加适时手转胎头术在头位难产中的应用[J].医学信息，2013，26（5）： 6-6. [5]徐美芳.徒手旋转胎头辅以对侧卧位处理头位难产的临床效果观察[J].中国医药指南，2013，20（24）： 603-604. [6]周红林.体位改变联合手转胎头纠正胎头位置异常的临床效果及对分娩方式的影响[J].中国妇幼保健，2014，35（34）： 5874-5876. [7]刘艳.徒手旋转胎头辅以对侧卧位处理头位难产的临床效果观察[J].中国卫生标准管理，2015，13（15）： 77-78.
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 妊娠晚期静滴催产素试产88例临床效果观察
【摘要】目的 为进一步加强妇幼保健工作严格控制和降低剖宫产率，提高人口素质，催产素试产在我院开始施行，研究探讨催产素试产降低子宫下段剖宫产率，催产素是由下丘脑室旁核，少量从视上核合成、分泌并贮存在神经垂体的激素，是一种含有9个氨基酸多肽激素，自从50年代Duvigneand合成催产素后，40多年来广泛用于临床，催产素主要作用，能直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩，增加频率与提高肌张力，缩短产程，加速分娩，对产妇及婴儿起到积极的作用，同时大大降低围产儿的死亡率。方法：现将本院2018年5月-2018年9月份收治的足月妊娠的孕妇有静滴催产素试产适应症的共88例，并观察其催产素试产的临床应用效果。结果：发生产后出血2例，无产褥感染情况。70例试产成功，18例试产失败，试产成功率为79.5%，新生儿窒息9例，占10.5%，均得到及时抢救，均获得成功，无一例新生儿死亡 。结论：催产素试产在足月妊娠、且有催产素适应症的孕妇中进行计划分娩中试产的效果良好，试产成功率高，有效地降低了剖宫产率，同时也降低了围生儿的风险。 【关键词 】 催产素 试产 监护 阴道分娩 剖宫产 在妊娠晚期，由于母婴的原因，常常需要人工诱发诱导宫缩，加速产程，尽快结束妊娠，催产素静滴试产安全可靠，成功率高，是产科常用药，但是如果使用不当，可发生严重的后果如急产、宫缩过强、胎窘、软产道裂伤、子宫破裂等（1）。现将我院2018年5月-9月分娩人数387人，催产素试产88例，70例成功，无1例发生新生儿死亡和严重并发症，现将催产素试产临床分析如下： 1 临床资料 一般资料 收集2018年5月—9月于我院就诊的足月妊娠孕妇有静滴催产素试产适应症的共88例，初产妇37例，经产妇51例，均为头位产，骨盆内诊，无明显头盆不称，延期妊娠39例，过期妊娠18例，胎膜早破24例，羊水过少7例，采用小剂量催产素催产，成功经阴道分娩的70例，18例因出现新变化而停用催产素改为剖宫产结束分娩。 结果 本组资料，催产素静滴后分娩为自然分娩65例，占 73.86%，胎头吸引术5例，占 5.68%，剖宫产术18例，占20.45% ，其中产程无进展、宫颈坚韧的4例，7例胎儿窘迫，5例因持续性枕后位或持续性枕横位，2例因巨大儿宫口已开全先露不下降。试产时间，最短的试产时间为2小时，最长的试产时间甚至超过72小时1例，是试产3天后效果不佳，宫内胎儿反应尚可，休息一天后，再用催产素试产成功经阴道分娩，还有大部分试产时间在5-6个小时左右。88例静滴催产素试产，经阴道分娩70例，成功率79.5%，剖宫产率18例，占21.4%，有2例发生产后大出血均得到及时救治而好转。，新生儿窒息9例占10.2%，因抢救及时而转危为安，无一例新生儿死亡。试产与催产指征及成功率、宫颈成熟度关系见表1、通过上述列表数据得出胎膜早破成功率高和宫颈成熟试产成功率高，羊水过少试产成功率最低。所以掌握正确的催产素试产指征才是首要。 2 观察与监护 2.1 用药前检查 2.1.1 胎心监护 所有孕妇用药前均常规做电子胎心监护，施行NST，了解胎儿储备力，其中NST有反应型才可以接受催产素试产，根据参考文献NST 有反应型即：在无宫缩和无外界负荷刺激的情况下监护20分钟内至少3次以上胎动伴胎心率加速＞15次/min。 2.1.2 阴道检查，所有纳入催产素试产的孕妇用药前均行阴道检查，进行宫颈Bishop评分，了解宫颈成熟度，Bishop评分＞6分，说明宫颈成熟，试产成功率高，并同时了解骨盆情况，无骨盆狭窄及异常者，才能用催产素试产。 2.1.3 测量血压、脉搏 所有纳入临床研究的孕妇用药前常规测血压、脉搏，了解孕妇的身体状况。 2.2 催产素静滴观察，在催产素静滴试产过程中必须专人监护，初始滴速从8d/分开始，初始浓度为5%GS500ml或0.9%NACL500ml+2.5u催产素静滴，然后根据宫缩情况随时调整滴速，是催产素试产成功的重要因素，若催产素用量不足，导致宫缩过稀为无效宫缩，达不到催产效果，在用药30分钟后，了解用药者对药物的敏感性后，按15-30min调速1次 ，直至出 现有效宫缩，当出现有效宫缩时应做OCT检查，了解胎儿对催产素耐受性，如滴速已达40d/min仍无有效宫缩，不适于增加滴速，一旦滴注后出现有效宫缩，继续维持原浓度与滴速，出现宫缩过强时减速或停止静滴（2）过量可导致子宫痉挛，强直宫缩，引起子宫破裂，所以我们要特别注意监护，注意滴速调节，如催产素试产过程中出现强直宫缩，产妇不能耐受，胸闷、气喘，血压升高或降低，则立即减慢滴速，或重新调整催产素剂量或立即停用，如仍不能缓解，则用宫缩抑制剂对症治疗，如25%硫酸镁10ml+5%GS20ml静推，笔者曾经遇到静滴催产素试产的孕妇，是经产妇，静滴半小时后，孕妇突然胸闷、气喘不能耐受，立即停用催产素，并用硫酸镁对症治疗后，症状不能完全缓解，对孕妇给予精神安慰后，症状渐渐减轻，但是宫缩仍较紧30-40＂/2＇后来大概2个多小时后顺产一男活婴，母婴安全。产后出血不多。给我感触很多。任何时候不能放松警惕。 2.3 宫缩观察 手摸法仍是我们临床最常用的方法，宫缩频率初起20-30s/5-6min，逐渐增加到30-40s/2-3min或45-55s/2-3min，每15分钟记录一次，最好用胎儿监护仪准确观察宫缩频率及压力。 2.4 产程监护，静滴催产素试产中注意观察产程进展，每2小时肛查及时了解宫口扩张及先露下降情况，画好产程图，必要时做阴道检查了解胎头与骨盆的关系，若宫缩规则，而产程停滞，经检查为宫颈水肿，有2例给予阿托品注射后以及其他综合处理后2例有进展，2例无进展改为剖宫产术。 2.5 产妇观察 严密观察孕妇生命体征，每30分钟到1小时记录一次血压、脉搏、呼吸。了解子宫下段有无压痛，注意催产素试产过程中新变化，特别是经产妇及催产素敏感者，要提高警惕出现强直子宫收缩，或病理性缩复环，发现问题，及时解决，要注意膀胱充盈情况，膀胱充盈影响胎头下降，反射性影响宫缩，我们可以采用诱导刺激排尿，如无效可行尿管导尿法。 2.6 胎儿监护 严密监护胎儿情况，使用胎儿监护仪进行胎儿监护或用多普勒胎心听诊，每分钟一次，除需注意频率及节律，还要注意观察羊水量和性状，了解胎儿宫内安危，及时评估胎儿潜在危险，本文有一例因脐带因素导致胎心减慢小于80-90次/分，经吸氧和左侧卧位无明显好转后改为剖宫产术，娩出新生儿评分1分钟评分2分，后给予通畅呼吸道后，给予吸氧、人工呼吸、胸外按压后评分8-9分，新生儿转危为安。所以严密监护胎儿胎心情况很重要，一旦发现胎心变化要及时处理，根据产程进展情况，综合分析，决定处理方式，不能犹豫不决，要及时作出正确的预判。 2.7 产妇的心理疏导和精神鼓励， 产妇的情绪对于产程进展有很大的影响，我们主动了解产妇的思想情况，以诚恳耐心和蔼亲切的语言对待产妇，以科学研究策略方法，向产妇介绍静滴催产素试产的目的方法和必要性。消除产妇紧张和焦虑不安的不良情绪，指导产妇宫缩时深呼吸，间隔时安静休息，当发现胎方位异常时，指导孕妇根据不同胎方位采取相应被动体位（3）。通过和产妇沟通交流，提高产妇的耐受力，并积极介绍产程进展情况，帮助产妇增加信心，调动产妇的主观能动性，使他们以最佳的心理素质积极配合医护人员，并要满足产妇的饮食需求，及时补足能量，增加体力，顺利完成分娩。 3 结论 3.1 催产素作为临床产科常用药，可以调节宫缩节律，促进子宫收缩，降低产后出血发生率，减少子宫破裂发生率，增加经阴道分娩的成功率（4）。催产素静脉点滴催产，做好产程观察和监护十分重要，我们不仅要有高度的责任心和良好的医德修养，工作严谨，一丝不苟，并且精通业务，有丰富的理论和实践经验，在催产前做好产妇的心理疏通，树立自然分娩的信心，使他们理解和配合，在催产素试产过程中，需专人监护并做好记录（5）。 3.2严密观察产妇及胎儿情况，还有产程进展情况，及时预判和发现不利因素，做好抢救准备工作，发现异常情况，及时处理，并能够及时采取正确的分娩方式，预防产科严重并发症的发生，并不断提高产科质量。确保母婴安全，同时，我们要严格掌握催产素适应症和禁忌症，通过催产素试产，极大地降低了剖宫产率，综上所述，通过大量数据证实，催产素试产应用在足月妊娠和延期妊娠以及过期妊娠的孕妇计划分娩中的效果较好，有效的缩短产程时间，减轻了产妇的痛苦，催产素试产成功率高，也是安全的，同时是行之有效的，从而大大降低剖宫产率，减少手术并发症的发生，值得我们在临床产科中推广应用！ 参考文献 （1）苟文丽，吴适方，分娩期用药.分娩学［M］,北京:人民卫生出版社,2003:63 （2）张惜阴, 足月妊娠引产及催产,实用妇产科学［M］,2版,北京:人民卫生出版社2003, 5:404 （3）陈改婷，张宏玉，产程进展手册［M］第二版西安：世界图书出版西安公司，2011:208-243 （4）Taylor A E, Lee HE. Buisman-pijlman F.T. oxytocin treatment in pediatric populations ［J］:Front Behav Neurosci ; 2014 ,16 (8):360 （5）刘玉梅，常学江，催产素静脉滴注引产30例临床分析［J］,中国现代药物应用，2008，2（2）：53
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 如何做好养胃保健的心得体会
如何做好养胃保健的心得体会 如果胃不好，一般是三分治，七分养。 养胃也非常重要，除了规律按疗程服药，还要注意养胃。 养胃最好的方法在饮食上不要经常吃一些比较刺激性的食物，如过酸、过甜、过冷、过热、过硬、过辣的食物都是不可以的。 要注意饮食规律，一日三餐按时吃饭，也可以少食多餐，而且饭后最好出去散步，呼吸新鲜的空气，这样有助于帮助消化和吸收。 另外，要吃一些容易消化的食物和清淡的食物，不要经常吃一些油腻和不容易消化的食物，不要饮酒。 还有一定要养成良好的生活习惯。 二十多年前，我胃也不舒服，有时隐隐作痛，偶有饱胀感，做胃镜检查没有多大问题，就坚持养胃，每天饮食规律。清晨一杯白开，早上一杯自制豆浆，一个馒头，饭前一个水果，午饭半碗饭，吃点蔬菜和瘦肉，晚上一根黄瓜加一杯牛奶，临睡前喝一杯白开，就这样坚持下去，还有每天的户外散步也是不可或缺的，如此下去，相信会有不一样的自己，会更加健康。只要努力坚持下去。相信自己是能做到的，现在十多年过去了，人到中年，其实我自己感觉还好，但是还是约做了胃肠镜，结果也是没问题. 这结果也是意料之中的事。 不论怎样要想有个好身体，拒绝吃腌制食品，不吃过咸食物. 以清淡为主，禁忌暴饮暴食. 如此坚持下去会给自己带来一个全新的，健康的你。加油吧。为着未来我们勇往直前。创造未来，相信未来可期，未来更美好。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 无痛分娩知多少
作者：舒城县妇幼保健院妇产科副主任医师徐昌琼 什么是分娩镇痛：分娩镇痛又称无痛分娩，是指在孕妇生产的过程中，医生采用精神疗法亦或物理方法来减少孕妇所遭受的疼痛，还能够减弱孕妇的耗氧量和能耗量，并且能够减少新生儿窒息的可能，对母体和胎儿都有很大益处。通过分娩镇痛，产妇可以在微弱疼痛甚至无痛中生产。目前在美国，产妇选择无痛分娩占 85％，英国高达 90％，而我国实行无痛分娩的不到 1％。现在国内一些大医院也逐步开展这项技术。 理想的无痛分娩必须具备以下优点： 对母婴影响小 易于给药、起效快、作用可靠 避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产程 产妇清醒，可以参与生产过程 必要时可满足手术要求 所有目前国内外采用无痛分娩方法最多的就是使用低浓度小剂量的局部麻醉药及阿片类药物进行椎管内阻滞镇痛。舒城县妇幼保健院产科与麻醉科联合，从 2020 年 4 月份就开展了分娩镇痛，其方法为椎管内注药镇痛法（硬膜外麻醉），取得明显的镇痛效果，自 2020 年在我院接受无痛分娩的产妇有 226 例。其中有 17 例因其他原因转手术生产。余下 209 例 VAS 疼痛评分在 0-3 分有 207 例，4-6 分有 2 例．镇痛有效率达 99％。分娩疼痛主要来自子宫收缩、宫颈扩张、盆底组织受压、阴道扩张、会阴伸展，其主要感觉神经传导传至大脑痛觉中枢产生疼痛，因此阴道分娩镇痛需将神经阻滞范围控制在胸 11～骶 4 之间。而分娩镇痛是在产妇的腰椎处插入一根小导管，药物则经过导管缓慢释放，并配有电子镇痛泵精确的泵入。 二、分娩镇痛的评估标准 疼痛评估可采用多种方法，目前常用为可视疼痛分级法（视觉模拟法 visual analogue scale 简称 VA 划线法）。VAS 尺是 1 条 10cm 的带刻度的直线，可标注为 0～10 分，一端 0 代表无痛，另一端 10 代表剧痛，0～3 分为不通或微痛（舒适）；4～6 分为中度痛（难忍受）；7～10 分为剧痛（剧烈疼痛）。在分娩镇痛操作前让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处评分。采用分娩镇痛起效后麻醉医生再评分，分值下降即为有效，3 分以下为优。 无痛分娩的好处 通常所说的“无痛分娩”，在医学上叫做“分娩镇痛”，是一种既不影响母婴健康，又能解决或减轻分娩疼痛的方法，可以让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦。无痛分娩的好处主要有： 安全：无痛分娩采用硬膜外麻醉，医生在产妇的腰部硬模外腔放置药管，药管中麻醉药的浓度大约相当于剖宫产的 1／10，小剂量的麻药，很安全。更重要的是产妇与胎儿之间拥有一个胎盘屏障会很好的保护胎儿不受此影响。 方便：当宫口开到三指时通过已经放置的药管给药，分娩妈妈带着药管可以到处活动，很方便。 药效持久：大约在给药 10 分钟后，分娩的妈妈就感觉不到宫缩的强烈阵痛了，感觉到的疼痛好似来月经时轻微的腹痛。 适合人群广，大多数产妇都适合于无痛分娩，但是如有妊娠合并心脏病、药物过敏，腰部有外伤史的产妇应向医生咨询，由医生来决定是否可以进行无痛分娩。 必要时可以满足手术需要，试产过程中如果出现剖宫产症状时，可立即进行手术，节省麻醉时间，提高新生儿存活率。 减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢酸中毒的发生，提高产程进展的速度，降低产后出血率，避免子宫胎盘血流量的减少，从而改善胎儿氧气状态，减少胎儿缺氧及新生儿窒息状况出现的机率。 就在前一段时间，有好几个产妇，如果不是依赖于镇痛术，估计可能就不能顺利生产了，究其原因是因为分娩前的阵痛实在太痛了，不能忍受，那种感觉就像钢针不断搅拌腰椎，被人反复用大锤抡小腹，有一部分产妇能熬过十月怀胎，却在即将成为母亲的最后关口选择放弃顺产。从而大大降低了剖宫产率。也因为有了“无痛分娩”吸引了更多的周边孕妈妈来我院住院生产，我们妇幼保健院妇产科业务技术纯熟，服务水平至上，也赢得老百姓的一致好评和认可，甚至送来锦旗向我们医务人员表示感谢。为了不辜负老百姓的信任，我们妇幼保健院妇产科仍会一如既往的为广大孕妈妈服务。孕妈妈的满意是我们最大的追求，老百姓的满意是我们最大的追求，并且我们不断努力学习新知识充实自己来更好的为人民服务。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异，迄今国际上尚无有关 ICP 的统一诊治意见。2011 年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制订了第 1 版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》，该指南的发表对我国 ICP 诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在 ICP 诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。ICP 曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第 1 版 ICP 诊疗指南发表后，国内教科书和文献已基本一致采用了第 1 版 ICP 诊疗指南中的命名。 高危因素 具有 ICP 高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别 ICP 高危因素对提高该病的诊断具有临床价值，包括： 1. 有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者； 2. 有 ICP 家族史者； 3. 前次妊娠有 ICP 病史，再次妊娠其 ICP 复发率在 40%～70%； 4. 双胎妊娠孕妇 ICP 发病率较单胎妊娠显著升高，而 ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料； 5. 人工授精妊娠的孕妇，ICP 发病危险度相对增加。 临床表现 1. 皮肤瘙痒 为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70% 以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为 30 周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后 24～48 h 缓解，少数在 48 h 以上。 2. 黄疸 出现瘙痒后 2～4 周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后 1～2 周内消退。 3. 皮肤抓痕 ICP 不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤活组织检查无异常发现。尽管 ICP 不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将 ICP 的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未得到公认。 4. 其他表现 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素 K 相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。 辅助检查 1. 血清胆汁酸水平改变是 ICP 最主要的实验室证据 目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等重要，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologis，RCOG）2011 版的指南，考虑甘胆酸在 ICP 诊断与程度分类中的稳定性差，故在 ICP 诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。 现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是： （1）ICP 孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升； （2）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持 ICP 的诊断和严重程度的判别。 2. 肝酶系列 ALT、AST、血清 α 谷胱甘肽转移酶在 ICP 患者中表现为轻度升高，有报道健康孕妇肝酶、GGT 和胆红素水平的上限比非孕妇女低 20%。血清 α 谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标，有文献报道，部分 ICP 患者 GGT 水平升高，且更常见于存在编码胆汁转运的 ABCB4 基因突变的 ICP 患者中。2011 年 RCOG 指南认为，不明原因的肝酶、GGT 和（或）胆汁酸水平异常足以支持 ICP 的诊断，但缺乏循证证据，为临床实践观点（GPP 观点）。 3. 胆红素 有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。一般而言，血清 TBil 水平正常或轻度升高，DBil 水平升高为主。 4. 病毒学检查 诊断单纯性 ICP 应在排除肝炎病毒、EB 病毒、巨细胞病毒感染基础上。 5. 肝胆 B 超检查 虽然 ICP 患者肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆 B 超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。 诊断 1. 妊娠期筛查 （1）ICP 高发地区 由于 ICP 在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐： A 产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化； B 有 ICP 高危因素者，孕 28～30 周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于 3～4 周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每 1～2 周复查 1 次； C 无瘙痒症状者及非 ICP 高危孕妇，孕 32～34 周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。 （2）非 ICP 高发区 孕妇如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。 2. 诊断要点 （1）出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒 瘙痒涉及手掌和脚掌具有 ICP 提示性。尤其需鉴别 ICP 皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。 （2）空腹血总胆汁酸水平升高 总胆汁酸水平 ≥ 10 μmol/L 可诊断为 ICP。 （3）胆汁酸水平正常者 即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清 ALT 和 AST 水平轻、中度升高，可诊断为 ICP，GGT 水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以 DBil 为主。 （4）皮肤瘙痒和肝功能异常 在产后恢复正常皮肤瘙痒多在产后 24～48 h 消退，肝功能在分娩后 4～6 周恢复正常。 3. ICP 严重程度的判断 ICP 的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与围产结局密切相关。 （1）轻度 A 血清总胆汁酸 ≥ 10～40 μmol/L； B 临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。 （2）重度 A 血清总胆汁酸 ≥ 40 μmol/L； B 临床症状：瘙痒严重； C 伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性 ICP、曾因 ICP 致围产儿死亡者； D 早发型 ICP：国际上尚无基于发病时间的 ICP 分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也应该归入重度 ICP 中。 治疗 1. 治疗目标 缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。 2. 病情监测 （1）孕妇生化指标监测 A 主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。 B 频率：不论病情程度，每 1～2 周复查 1 次直至分娩。对程度特别严重者可适度缩短检测间隔。 （2）胎儿的宫内状况监测 至今为止，对于 ICP 孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标，但仍建议通过胎动、胎儿电子监护及超声密切监测胎儿宫内情况。 A 胎动：评估胎儿宫内状态简便的方法。胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。 B 胎儿电子监护：无应激试验（non-stress test，NST）在 ICP 中的研究结果不一致，鉴于 NST 的特点，仍可将其作为 ICP 胎儿的监护方法，推荐孕 32 周起，1 次/周，重度者 2 次/周。但更应认识到胎心监护的局限性，并强调 ICP 有无任何预兆胎死宫内的可能。产程初期缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此，对 ICP 孕妇行阴道分娩时建议在产程初期常规行宫缩负荷试验。 C 脐动脉血流分析：胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值（S/D 值）对预测围产儿预后可能有一定意义，检测频率同 NST。 D 产科超声：在胎心监护出现不可靠的图形、临床又难于做出确切判断时选用超声生物物理评分，但其对 ICP 胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。 3. 门诊管理 （1）门诊治疗：妊娠 36 周的重度 ICP； （3）ICP 伴有先兆早产者； （4）伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。 5. —般处理 （1）低脂、易于消化饮食； （2）适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动； （3）重视其他不良产科因素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。 6. 药物治疗 （1）基本原则 尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。 至今尚无一种药物能治愈 ICP， 故临床以合理延长孕周为目的。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查胆汁酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。 （2）降胆酸的基本药物 A 熊去氧胆酸（ursodeoxycholic aid，TOCA）。 a 疗效评价：推荐作为 ICP 治疗的一线药物。TOCA 治疗 ICP 缺乏大样本随机对照试验，在 Cochrane 系统综述数据库中只有 1 篇相关的系统评价，认为 UDCA 在治疗 ICP 中的疗效仍不确切，属于 A 级证据。但与其他药物对照治疗相比，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势。但停药后可出现反跳情况。 b 剂量：建议按照 15 mg/kg/d 的剂量分 3～4 次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量为 1.5～2.0 g/d。 c 胎儿安全性：动物试验证明，UDCA 在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害，也未发现 UDCA 对人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报道，妊娠中晚期使用安全性良好。 B S 腺苷蛋氨酸（Sadenosylmethionine，SAMe）。 a 疗效评价：没有良好的循证医学证据证明 SAMe 的确切疗效和改善围产结局方面有效（证据等级为 Ⅰ/A），国内就其治疗 ICP 疗效的荟萃分析显示，该药可以改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后存在反跳。建议作为 ICP 临床二线用药或联合治疗（证据等级为 W/C）。 b 剂量：静脉滴注 1 g/d，疗程 12～14 d；口服 500 mg，2 次/d。 c 胎儿安全性：尚未发现 SAMe 存在对胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不良影响。 C 降胆酸药物的联合治疗。 文献报道的样本量小或组合复杂，疗效难以评价。比较集中的联合方案是：UDCA 250 mg，3 次/d，口服，联合 SAMe 500 mg，2 次/d，静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性 ICP 患者可考虑两者联合治疗。 （3）辅助治疗 支持产前使用维生素 K 减少出血风险，肝酶水平升高者可加用护肝药物，其余辅助治疗如血浆置换等可能有效，但无证据支持 。 产科处理 ICP 孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，因此，选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对 ICP 孕期管理的最终目的。关于 ICP 终止妊娠时机，至今没有良好的循证医学证据，终止妊娠的时机及方法需综合考虑孕周、病情严重程度及治疗后的变化趋势来评估，遵循个体化评估的原则而实施。 1. 终止妊娠时需考虑下列因素 （1）孕周：ICP 孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标，应根据患者具体情况、有无其他妊娠合并症等情况综合评估。无充分的循证医学证据证明孕 37 周前终止妊娠能改善 ICP 孕妇的不良围产结局，故不建议过早终止妊娠。但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久，终止妊娠的孕周适当提早。 （2）病情严重程度：病情程度的判断包括起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准。必须重视的是，产前总胆汁酸水平 ≥ 40 μmol/L 者是预测围产结局不良的良好指标。 （3）胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性（证据等级为 Ⅱ/B）。 2. ICP 孕妇终止妊娠的时机 （1）轻度 ICP：孕 38～39 周左右终止妊娠； （2）重度 ICP：孕 34～37 周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。 3. 阴道分娩 （1）阴道分娩指征： A 轻度 ICP； B 无其他产科剖宫产指征者； C 孕周 < 40 周。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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问诊记录
我最近月经不正常，去医院检查后发现甲状腺激素低，医生说可能是这个原因导致的。我还担心自己可能有多囊卵巢综合征，因为阴超结果显示有多个小卵泡。请问医生，我该如何治疗和调整生活？
就诊科室：妇科
总交流次数：57
医生建议：根据检查结果，甲状腺功能减退是主要问题，需要进行激素治疗。目前不能确定是否有多囊卵巢综合征，需要进一步检查。生活中应保持规律的生活作息，合理膳食，避免过度劳累和精神压力。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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30周孕妇感冒流鼻涕，担心对胎儿有影响，寻求医生建议。
就诊科室：妇科
总交流次数：10
医生建议：孕期感冒流鼻涕对胎儿的影响可以通过及时采取措施降到最低。建议使用蒲地蓝口服液和艾水泡脚来缓解症状，并多喝水保持身体水分。如果不发热，感冒流鼻涕在孕期是可以自愈的。请注意休息和饮食，保持良好的生活习惯。
徐昌琼
副主任医师
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陕西的患者在做完宫腔镜息肉摘除手术后出现头疼的症状，血压正常，正在服用阿司匹林和布洛芬，想知道头疼的原因及如何处理。
就诊科室：妇科
总交流次数：21
医生建议：对于宫腔镜手术后头疼的症状，首先需要排除手术并发症的可能性。由于患者的血压正常，头疼可能与手术后的恢复有关。建议患者多休息，避免剧烈运动和情绪波动。同时，需要注意药物的副作用，阿司匹林和布洛芬都可能引起头疼，建议停止使用并观察症状变化。保持良好的生活习惯和饮食习惯也很重要。
徐昌琼
副主任医师
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女性患者询问怀孕药流的相关信息，包括检查和手术费用，并表达了对手术疼痛的担忧。
就诊科室：妇科
总交流次数：15
医生建议：对于意外怀孕，药流和人流都是可行的选择。药流的检查和手术费用大约在几百元，人流的费用也在这个范围内。手术过程可能会有些不适，但我们会尽力减轻疼痛。术后需要注意休息和个人卫生，避免感染。同时，建议采取有效的避孕措施，避免再次发生这种情况。
徐昌琼
副主任医师
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患者每月都有褐色分泌物，持续时间长，去年没有这种情况，担心这是什么问题？
就诊科室：妇科
总交流次数：15
医生建议：根据症状，可能是经血不畅导致的月经不调。建议服用桂枝茯苓胶囊或地倔孕酮片来帮助调节月经。同时，注意保持良好的生活习惯，避免过度疲劳和情绪波动，多吃富含铁质的食物，以促进血液循环和新陈代谢。
徐昌琼
副主任医师
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患者服用两副中药后，脸上出现细臻臻，担心是否需要停止用药，并询问其他恢复建议。患者信息：未知。
就诊科室：妇科
总交流次数：30
医生建议：对于中药治疗引起的细臻臻，通常是暂时的反应，不需要停止用药。至少完成三个疗程以观察效果。同时，注意保持良好的生活习惯，避免辛辣刺激性食物，多喝水，适当休息，这些都可以帮助身体更好地恢复。
徐昌琼
副主任医师
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患者因疑似高雄激素血症和多囊卵巢综合征就诊，目前主要症状未明确，曾服用中成药治疗。体重指数较高，需考虑减肥。
就诊科室：妇科
总交流次数：17
医生建议：建议患者首先控制饮食，增加运动，减轻体重。同时，建议患者尽快到正规医院进行详细检查，明确诊断后接受相应的治疗。
徐昌琼
副主任医师
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我发现自己身上长了对称的小肉芽，最近才注意到的，网上说可能是尖锐湿疣，很担心。请问这个病好治疗吗？会对生育有影响吗？会传染给别人吗？
就诊科室：妇科
总交流次数：21
医生建议：根据你的描述和图片，可能是尖锐湿疣。这种病是由HPV病毒引起的，需要及时治疗以防止进一步的并发症。治疗方法包括手术、冷冻、激光等，也可以用药物辅助治疗。同时，避免性行为，保持良好的个人卫生习惯也很重要。请尽快就医，以便早日康复。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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我月经周期不规律，最近出现了排卵期出血的情况，之前也出现过类似情况，想了解是否需要继续用药？患者女性25岁
就诊科室：妇科
总交流次数：29
医生建议：根据你的描述，可能存在月经不调和子宫出血的风险。建议进行盆腔B超、HPV和TCT检查以排除潜在的健康问题。如果检查结果正常，可以考虑使用止血药进行治疗。同时，保持良好的生活习惯和饮食习惯也对改善月经不调有帮助。请注意，任何药物的使用都应在医生的指导下进行。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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月经异常，同房后出血，小肚子坠痛，已做TCT HPV，无怀孕。患者女性39岁
就诊科室：妇科
总交流次数：56
医生建议：病情判断：考虑宫颈炎、月经不调可能。用药：可考虑使用消炎药。生活建议：注意个人卫生，多喝水，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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