袁一飞

儿童倒睫--并非那么简单<div> <span style="font-size: 18.0px;">事实上，没有哪个眼科医生会因为擅长“倒睫手术”而出名，因为看起来她是如此简单，似乎人人都会。其实不然，以前由于卫生条件不佳甚至沙眼的存在，复杂倒睫手术是防盲手术，受到广泛重视，高手不少。现阶段，眼科飞速发展，大家都去做“高精尖”了，倒睫的手术带教，培训反而忽视了。好的态度是：无论手术大小，都要当大事来办，力争做到最好，因为这个手术是要在脸上做的。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">儿童及婴幼儿下睑倒睫----看似简单，其实也有学问。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">当婴幼儿或儿童出现畏光，流泪甚至眨眼频繁时，不少患儿家长会带孩子去医院就诊，在排除角膜炎，过敏性结膜炎等疾病后，最终被确定为倒睫的不在少数。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">由于孩子表达能力有限，大的孩子才会述说有异物感，更多的表现为常常用手揉眼睛或者频繁眨眼，或者眼部比较敏感，见光迎风都容易流泪。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">儿童下睑倒睫主要是由于先天性下睑内翻或下睑赘皮所致，两者需要鉴别。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">睑赘皮是东方蒙古人种的一种常见外眼特征，“赘的意思是过多”。随年龄的增长面部的发育，有小部分可能症状减轻甚至自愈，所以角膜上皮无损伤的患儿不需要急于手术。而先天性下睑内翻倒睫不可能自愈，需要手术治疗。部分青年人的倒睫也是因为之前一直未予积极治疗，其实病因是一样的。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">儿童下睑赘皮是由于颜面部尤其是眼眶周围未充分发育，下眼睑靠鼻根一侧的皮肤及皮下组织向睑缘堆积，出现半月形皮肤皱褶及睫毛角度向上接触角膜，造成下方角膜上皮脱落。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">随着年龄增长，在3-4岁后，睫毛逐步变硬，角膜损害进一步加重，甚至可以在透明的角膜上形成疤痕。个别孩子，通常是单眼皮的，上睑的睫毛方向也没有翘向上方，而是垂直向下，同样可以造成上方角膜损伤。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">有的家长采用睫毛拔除或剪短的方法治疗，这个其实不解决问题，而且非常不科学，应该完全避免。通常3-4周后睫毛会再次长出，且可能变得更粗更硬，在睫毛比较短的时候，刺激症状更加严重。</span></div> <p> <span style="font-size: 18.0px;">对倒睫来说，手术治疗是治本的方法。点一些保护性的眼药水只是改善症状而已。是否必须做，何时做，都有明确的医学指征。</span></p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">上下眼睑倒睫的手术方法其实并不一样，简介如下：</span></p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">下睑</span></p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">1.缝线法: 操作简单，6岁以上孩子如个性坚强，可能配合局麻下完成手术，至今被多数医院采用。</span></p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">但其主要问题是术后很长时间下眼睑有“双眼皮”的外观，虽然多数最终消退，但并不美观；其次此方法不治本，仅依赖缝线形成的瘢痕力量翻转眼睑缘位置，复发率远高于切皮法，特别是术前评估有眼睑赘皮者，脸部有点肥胖的患儿更加容易复发。</span></p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/206373/32/13861/7567/6182a363Ea1e4c29a/0cb150ee9de3d8c4.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>图：缝线法术后早期外观</p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">2.切皮法：因手术相对耗时，通常十几岁的孩子才有可能配合局麻，多数孩子需要全麻下完成手术。尽管理论上有疤痕形成的风险，但由于眼睑皮肤是全身最薄的位置，所以实践中很少遇到因疤痕影响美观的病例。</span></p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">由于此方法治本，去除了下睑内侧多余的皮肤，缩短了眼睑前层，因此有效地改变了睫毛的方向，在术后不再接触角膜。更让家长有时候惊喜的是：孩子的眼睛因为手术去除了赘皮，在术后内侧眼角变得更大了。</span></p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">但这个方法之所以并未广泛应用，在于切除皮肤的宽度取决于手术医生的经验和判断，每个个体有差异。切的过量，造成外翻，影响美观；切的偏少，倒睫仍然存在，尤其在全麻下患者无法配合检查评估，在术后可能形成效果不佳或不足。</span></p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/190212/24/18250/10139/6182a3b3E116bf0af/ef2947953603341e.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>图：切皮法术后早期外观</p> <p> </p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">上睑</span></p> <p> <span style="font-size: 18.0px;">上睑的倒睫矫正方法，有点类似于小切口双眼皮的手术方法。其优点在于术后不仅形成双重睑，而且因为创伤小，术后水肿时间较短，恢复快；手术方法改变了睫毛的方向，不仅纠正了倒睫，而且眼睛可能因为睫毛的上翘变得“炯炯有神”。</span></p>

眼睑美容手术相关的霰粒肿<p>今天和大家介绍的&quot;霰粒肿&quot;有其特殊性。</p> <p>翻开患者下眼睑，可以看到结膜肉芽，和霰粒肿内穿的肉芽非常类似，但隐约可见深层颜色偏黑。</p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/141688/20/26287/80971/6181585dE0b22972a/37ba684e2411a769.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（图：黄色剪头为结膜肉芽）</p> <p>患者为年轻女性，非常坦然的告知：曾经做过眼部美容手术，手术的目的是为了让眼睛看起来更圆一些，柔和一些；原理是从下睑内面，通过缝合固定在眼眶下缘，从而增加睑裂垂直向距离。</p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/203284/15/11208/144161/61815923E51dd085f/5d0fb968ffe1201d.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（图：美容手术应该是降低下眼睑高度，增大睑裂）</p> <p>毫无疑问，不经过手术，疾病很难彻底解决。作为术者，手术当中必须注意肉芽下面的问题。</p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/210185/6/7714/175869/618159a7Ebc880631/560067adb2584eb5.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（图：术中缝线和深层固定）</p> <p>手术并不复杂，去除肉芽和黑色线头。隐约触及质硬的深部深部缝线但并不可见。此时即使需要一番周折，也必须彻底拆除；否则线头迟早漏出，不仅带来刺激症状，还会带来肉芽的反复产生。</p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/198458/18/15595/83519/61815a9dEd45f9e08/1910d455cb462c7b.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>其实在这几年的工作中，陆续碰到眼部甚至面部美容手术引发的眼部疾病，包括：玻尿酸注射、脂肪填充等有关，后面陆续发文。</p> <p>之前遇到过埋线法双重睑术后发生的角膜溃疡，久治不愈。究其原因是：缝线从眼睑内面暴露，缝线摩擦角膜导致。由于问题在上睑，每天睁开闭合多次，异物感更强，而角膜病变位于上方也是其特点！</p> <p>该病例变位于下睑，位置相对固定，所以并没有产生角膜的问题，只是表现为线头外露引起的肉芽增生。也许缝线还不止这一根，但没有外露通常也不做处理了，除非眼睑弧度不令人满意。</p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/214750/31/2840/43532/61815c3eE806fe27e/9e7bfc2824cb57f3.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（图：缝线长度超出想象，完整去除，避免了今后的没完没了。）</p> <p>美容手术固然会锦上添花，但并非没有风险。某些风险的概率虽小，但是有时候也会给患者带来较大的烦恼。</p>

睑缘霰粒肿&手术宜早不宜迟<div>       今天开始陆续会发一些霰粒肿的科普文章，在临床上霰粒肿也许是一个不起眼的疾病，深入的研究也不多，但给患者带来的困惑并不少。</div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/205098/29/13518/72244/6181506eE48c06052/661d3095dd9cde1f.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：霰粒肿表面的皮肤并非正常皮肤，缝合关闭切口可能有缺损）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">        患者就诊时遇到的医院不同，科室不同，甚至医生不同，讲法都不一样：</span></div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/214024/19/2841/59928/618151a7Ed857940d/4ba0f58fd96b2a40.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：即将外穿的霰粒肿，从内面及时手术，皮肤面没有缝针）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">       很多人以为通过热敷就会痊愈；</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">       也有人以为眼药水、药膏能够帮助治愈；</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">      有人查了很多文章，很排斥手术，担心损害睑板腺功能；</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">      有人已经错过内切口手术的时机，依旧纠结于皮肤切口的疤痕；</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">      年幼孩子的家长对需要全麻很是抵触；</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">      有人现阶段手术还没完成，就纠结于今后的复发.......</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;"> </span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">       也许是经过层层转诊，门诊经常遇到有些患者因为没有在合适的时机选择手术，进而造成一些本来可以避免的创伤，严重者疤痕形成甚至皮肤缩短引起眼睑外翻。今后专门发文讲述。</span></div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/210648/27/7701/41551/618151feE405e807b/7e52f2e7790181d5.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：未经手术，持续四个月霰粒肿虽然缩小但不消退，有增生趋势，影响外观）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">       尽管经过手术绝大多数最后结局、外观都还可以，但本来如果治疗更果断及时，患者可以恢复的更好、更迅速。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;"> </span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">今天的病例恰恰说明了这个道理。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;"> </span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">患者病变有两处：</span></div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/211990/31/2906/193966/618152b4E89e0f958/edc95bb0ab6970a0.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：黄色箭头为睑缘霰粒肿，蓝色箭头为霰粒肿皮肤面外穿，有痂皮覆盖）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">       一处位于眼睑边缘，局部红肿持续一月以上，如果不彻底清除病变肉芽，外观势必不会得到恢复。彻底清除以后，边缘其实是断裂的（肉芽肿性炎症破坏导致）。</span></div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/217264/7/2861/170482/61815341Eadc01603/5ca9ee2d71b00a65.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：术中两处病变清除彻底后外观，尚未缝合）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">      根据眼睑边缘破坏的程度不同，缝合方法并不完全相同，需要医生选择合理的缝合方法，甚至缝针缝线也要讲究，因为和外伤的伤口不同，炎症后的眼睑组织是脆的，缝合时缝线会像切豆腐一样切割组织！如何妥善处理伤口避免切迹对外观至关重要。当然如果更早手术，这些状况本来是可以避免的！</span></div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/161200/5/24233/63583/6181538aE679f6395/a087590994f57b24.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：术中缝合后）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">      另一个处肿块皮肤面已经近乎外穿。切口最终选择从皮肤面进行，因为大部分病变的肉芽组织已经突破包囊位于皮下，最终手术后效果应该不影响外观。</span></div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/211469/20/7745/154290/618153afE8f941346/db3d13e0ccc70844.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：缝合后外观）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">       手术中充分、彻底的清理肉芽组织非常关键，可以避免炎症进一步破坏正常的眼睑组织和睑板腺。术中但凡有残留，或者应该皮肤面切口而非要选择内切口不缝针，术后皮肤外观就不会很理想。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">      或许是我们有能力完成各种眼睑恶性肿瘤切除后重建的复杂手术，对眼睑的解剖和疾病的认识比非本专业的眼科医生要多一些！因此复杂的霰粒肿手术接诊并不少，见的多了，自然而然对疾病自然病程有了更深的了解。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;"> </span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">         在绝大部分情况下，这类患者的谈话势必涉及到外观、手术后的效果、会不会复发诸多问题，有时候患者的焦虑情绪和过多的疑问会给手术医生带来压力和困扰。</span></div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/219965/1/2921/50225/618153f1Ec8c0305d/48a479553cf2692f.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：术后一周左右复诊，缝线脱落，红肿几乎消退，伤口愈合良好）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">       因为患者是本院护士的家人，可能也是因为手术室护士自身见过太多类似的病例，所以信任感很快建立，谈话几乎没有任何犹豫，节约很多时间。</span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;"> </span></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">         所以针对比较大的霰粒肿和有外穿倾向的霰粒肿，医生合理的建议非常重要；</span></div> <div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/171421/39/22718/62571/61815450Eec363923/d10d8d5fadcaecef.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：术前外观照片）</p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/211384/23/7830/136029/6181546fE8791779b/d5f74211323a801b.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：术后局部照片，炎症的红肿基本消退）</p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/211062/16/7690/74491/618154a5Efacba29c/798c4b7f3cfadfdd.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>（如图：术后正面外观照片，睑缘弧度良好，缝合到位）</p></div> <div> <span style="font-size: 18.0px;">        如果已经错过最佳时机，那么就把手术做好，力争最佳效果！</span></div>