英信江

浅谈甲状腺癌诊治规范（十）——术后随访<p><strong>对甲状腺癌患者进行长期密切随访非常重要</strong></p> <p><strong>随访目的：</strong></p> <ul> <li>对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；</li> <li>对分化型甲状腺癌复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；</li> <li>监控 TSH 抑制治疗的效果；</li> <li>对分化型甲状腺癌患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。</li> </ul> <p><strong>随访要点：</strong></p> <p>1、分化型甲状腺癌术后需要给予外源性甲状腺素抑制治疗。根据术后复发危险度决定 TSH 抑制治疗的程度。每次调整口服外源性甲状腺素的剂量后，4～6 周随访复查甲状腺功能，待达到理想的平衡点后可酌情延长随访间隔，1 年内，1 次/2～3 月，2 年内，1 次/3～6 个月，5 年内，1 次/6～12 个月，如有不适可随时检测甲状腺功能。</p> <p>2、分化型甲状腺癌随访期间应定期进行颈部超声检查，评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。术后首次超声检查建议为：高危患者术后 3 个月，中、低危患者术后 6 个月。 如发现可疑病灶，检查间隔可酌情缩短。对可疑淋巴结可行超声引导下穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的 Tg 检测。</p> <p>3、对已清除全部甲状腺（手术和 131I 清甲后）的分化型甲状腺癌患者，应定期检测血清 Tg 水平，建议采用同种检测试剂。对血清 Tg 的长期随访从 131I 清甲治疗后 6 个月起开始，此时检测基础 Tg（TSH 抑制状态下）或 TSH 刺激后（TSH &gt;30mU/L）的 Tg。131I 治疗后 12 个月，复查测定 TSH 刺激后的 Tg。随后，每 6～12 个月复查基础 Tg。 复发危险度中、高危者可在清甲治疗后 3 年内复查 TSH 刺激后的 Tg。</p> <p>4、分化型甲状腺癌患者在手术和 131I 清甲治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用 Dx-WBS。</p> <p>5、CT 和 MRI 不是分化型甲状腺癌随访中的常规检查项目。</p>

浅谈甲状腺癌诊治规范（九）——TSH抑制治疗<p><strong>1.对于高危患者，初始 TSH 应控制在&lt;0.1 mU/L。</strong></p> <p><strong>2.对于中危患者，初始 TSH 应控制在 0.1～0.5 mU/L。</strong></p> <p><strong>3.对于未检出血清 Tg 的低危患者，不论是否已行 131I 清甲治疗，TSH 应控制在 0.5~2 mU/L。</strong></p> <p><strong>4.对于已行 131I 清甲治疗并且低水平 Tg 的低危患者，或未行 131I 清甲治疗、Tg 水平稍高的低危患者，TSH 应控制在 0.1～0.5 mU/L。</strong></p> <p><strong>5. 对于腺叶切除患者，TSH 应控制在 0.5～2 mU/L。</strong></p> <p><strong>6.对于影像学疗效不满意（SIR）的患者，在没有特殊禁忌证的情况下，TSH 应无限期控制在&lt;0.1 mU/L。</strong></p> <p><strong>7.对于血清学疗效不满意（BIR）的患者，根据初始 ATA 危险分层、Tg 水平、Tg 变化趋势以及 TSH 抑制治疗的不良反应，应控制 TSH 在 0.1～0.5 mU/L。</strong></p> <p><strong>8. 对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，TSH 控制在 0.1~0.5 mU/L 最多 5 年，并随后降低 TSH 抑制程度 。</strong></p> <p><strong>9.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，特别是复发危险为低危者，TSH 控制在 0.5~2 mU/L。</strong></p> <p><strong>10.对于未行 131I 清甲治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的患者，满足颈部超声阴性，抑制性 Tg 较低或未检出，并且 Tg 或 TgAb 未呈增高趋势，TSH 控制在 0.5～2 mU/L。</strong></p>

浅谈甲状腺癌诊治规范（八）——131I治疗<p><strong>适应症</strong></p> <ul> <li>高危复发危险分层患者强烈推荐 131I 治疗。</li> <li>中危分层患者可考虑 131I 治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经 131I 治疗后未能改善总体预后，可不行 131I 治疗。</li> <li>对低危分层患者，不推荐行 131I 治疗。</li> <li>低危人群中淋巴结受累≤5 个（无节外侵犯、累及＜0.2 cm）者，已不再推荐行 131I 治疗。但若从便于通过监测血清 Tg 水平及 131I 全身显像后续随访的角度来看，可行 131I 清甲治疗。</li> </ul> <p><strong>禁忌证</strong></p> <ul> <li>妊娠期或哺乳期妇女</li> <li>计划 6 个月内妊娠者。</li> </ul>

浅谈甲状腺癌诊治规范（七）——多学科综合治疗模式<p>甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程，包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗。</p> <p>分化型甲状腺癌的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。髓样癌以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗，少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。</p> <p>1、对于低危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或 TSH 抑制治疗即可。</p> <p>2、对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后 131I 治疗+术后 TSH 抑制治疗是主要的综合治疗模式。</p> <p>3、甲状腺髓样癌的治疗应以外科治疗为主，不需要 TSH 抑制治疗，但需要甲状腺素补充治疗。</p> <p>4、对于甲状腺未分化癌，如果无远处转移和气道梗阻，可首选外照射+手术/手术+外照射。外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况尽量切除肿瘤。</p>

浅谈甲状腺癌诊治规范（六）——分化型甲状腺癌复发风险分层<p><strong>1、低风险分层</strong></p> <ul> <li>符合以下全部。</li> <li>（1）无远处转移。</li> <li>（2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。</li> <li>（3）肿瘤未侵犯周围组织。</li> <li>（4）肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。</li> <li>（5）若行 131I 治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。</li> <li>（6）合并少量淋巴结转移（如 cN0，但是病理检査发现≤5 枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤0.2cm）。</li> <li>（7）甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（&lt;4 处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有 BRAFV600E 突变阳性，都属于低风险分层。</li> </ul> <p><strong>2.中风险分层</strong></p> <ul> <li>符合以下任 1 项。</li> <li>（1）镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织。</li> <li>（2）侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。</li> <li>（3）伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌。</li> <li>（4）若行 131I 治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影。</li> <li>（5）淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5 枚转移淋巴结，转移灶最大直径均&lt;3cm）。</li> <li>（6）BRAFV600E 突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径 1～4 cm）。</li> <li>（7）BRAFV600E 突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。</li> </ul> <p><strong>3. 高风险分层</strong></p> <ul> <li>符合以下任 1 项。</li> <li>（1） 明显的腺外浸润。</li> <li>（2） 癌肿未完整切除。</li> <li>（3） 证实存在远处转移。</li> <li>（4） 术后高 Tg 水平提示远处转移者。</li> <li>（5） 合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径≥3cm）。</li> <li>（6） 甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（&gt;4 处血管侵犯）。</li> </ul>

浅谈甲状腺癌诊治规范（五）——鉴别诊断<p><strong>1、甲状腺腺瘤：</strong>本病多见于 20～30 岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。</p> <p><strong>2、结节性甲状腺肿：</strong>多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年，常累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，病程长者可有囊性变，肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，会出现吞咽困难的表现。可发生癌变，肿物增大明显加快。</p> <p><strong>3、亚急性甲状腺炎：</strong>常认为是由病毒感染引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌。</p> <p><strong>4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：</strong>为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，少量 X 线治疗效果好。</p> <p><strong>5、纤维性甲状腺炎：</strong>甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。可手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。</p>

浅谈甲状腺癌诊治规范（四）——实验室检查指标<p><strong>T3、T4、游离 T3、游离 T4 和 TSH 的测定。</strong>TSH 检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验，临床普遍将 TSH 作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据。</p> <p><strong>抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和 TSH 受体抗体（TRAb）。</strong>在分化型甲状腺癌患者中，TgAb 是血清甲状腺球蛋白（Tg）的一个重要的辅助实验。</p> <p><strong>甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。</strong>Tg 是甲状腺产生的特异性蛋白，但血清 Tg 测定对甲状腺疾病病因诊断缺乏特异性价值。因此，临床上一般不将血清 Tg 测定用于分化型甲状腺癌的术前诊断。分化型甲状腺癌患者治疗后的随访阶段，血清 Tg 变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要指标，可将血清 Tg 用于监测分化型甲状腺癌术后的复发和转移。</p> <p><strong>甲状腺髓样癌患者建议在治疗前同时检测血清 Ct 和 CEA，并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高，特别是当 Ct ≥150 pg/ml 时，应高度怀疑病情有进展或复发。</strong>血清 Ct 和 CEA 检测，有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测。</p>

浅谈甲状腺癌诊治规范（三）——超声检查<div>超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径＞2 mm 的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息，是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法。</div> <div> </div> <div>甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比&gt;1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告</div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/203687/1/18665/102399/61bc26e3Ee943caa9/10ffd443a98a01de.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> <span style="">颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。</span></p>

浅谈甲状腺癌诊治规范（二）——危险因素<div>1、童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；</div> <div> </div> <div>2、全身放射治疗史；</div> <div> </div> <div>3、有甲状腺癌家族史；</div> <div> </div> <div>4、男性；</div> <div> </div> <div>5、结节生长迅速；</div> <div> </div> <div>6、伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；</div> <div> </div> <div>7、结节形状不规则、与周围组织粘连固定；</div> <div> </div> <div>8、伴颈部淋巴结病理性肿大。</div>

浅谈甲状腺癌诊治规范（一）概述<p><strong>甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。</strong></p> <p><strong>近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第 4 位。我国甲状腺癌将以每年 20%的速度持续增长。</strong></p> <p><strong>根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、嗜酸性细胞癌、甲状腺髓样癌以及甲状腺未分化癌。</strong></p> <p><strong>其中甲状腺乳头状癌最为常见，约占全部甲状腺癌的 85%～90%，甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌和嗜酸性细胞癌合称分化型甲状腺癌。</strong></p> <p><strong>不同病理类型的甲状腺癌，其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。</strong></p> <p><strong>分化型甲状腺癌生物行为温和，预后较好。甲状腺未分化癌的恶性程度极高，中位生存时间仅 7～10 个月。甲状腺髓样癌的预后居于两者之间。</strong></p> <p><strong>分化型甲状腺癌的治疗方法主要包括手术治疗、术后 131I 治疗和 TSH 抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。分化型甲状腺癌治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。</strong></p>