耿峰

10000条儿童精神科问诊数据：家长懂孩子心里的苦吗？<div>十几岁的叶欣欣（化名），用刀片往自己手臂上割了上百道伤口。小小的手臂上，密密麻麻布满了血痕，几乎找不到可以再割下去的皮肤。</div> <div>当着医生的面，叶欣欣哭着控诉坐在一旁的父母不关心自己。她感觉心情很差，很孤独。每难过一次，她就用刀割自己一次。问诊及评估结果显示，叶欣欣得了抑郁症。</div> <div>这是中南大学湘雅二医院精神科副主任医师周建松讲述的真实病例。</div> <div>按道理，这本应是一个父母听完孩子哭诉后幡然醒悟的故事。然而，当这一家三口离开不久后，叶欣欣的爸爸又回头单独找了周建松。他似乎没有能理解医生开出的“抑郁症”诊断是什么意思，甚至有些茫然地问：“医生，我的孩子有问题吗？”</div> <div>“我很气愤，回答比较冲。”周建松回忆道。“我说我手上拿个刀片给你，你把你的手照着你女儿一样划，你敢不敢？”</div> <div>“中国儿童青少年精神障碍流行病学调查”2021年10月公布的调查结果显示，中国儿童青少年整体精神障碍流行率为17.5%。按照国家最新统计年鉴的人口数据计算，这意味着，全国约有4400万名15岁以下的儿童青少年患有精神障碍。</div> <div>叶欣欣们的问题，已得到国家层面的重视。教育部近日明确将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容；未来，各个高中及高等院校将建立学生心理健康档案，评估学生心理健康状况，对测评结果异常的学生给予重点关注。</div> <div>但在政府与学校介入之前，父母是极为关键的一环。他们能否及时察觉到孩子的异动，并对之投以有效的关注，将在很大程度上影响孩子的精神健康甚至人生走向。</div> <div>但面对棘手且隐秘的精神健康问题，家长们究竟处于怎样的状态之中，是否也如叶欣欣爸爸一般，直至面对女儿残破的双臂依旧感到茫然？我们分析了11133条线上问诊数据，试图追踪这个问题。</div> <div>家长都在关注什么？</div> <div>当孩子出现什么样的状况，家长才会考虑将孩子带去医院？</div> <p>翻阅问诊记录，我们发现在家长对孩子的症状描述中，大部分描述的都是孩子具体的行为。“不说话”、上课“注意力不集中”、“发脾气”是家长最经常提到的关键词。</p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/156482/3/26749/101066/61b2aa68E2da4d83e/70b19727e4eabeb9.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>但这些行为表现对应的不一定是特定的疾病。例如，同样是厌学这件事情，既有可能单纯只是孩子的一时想法，也有可能是精神疾病的一种表现。</p> <p>而就算真的是遇到了精神问题，也不能单凭这一种表现轻易下判断。患有抑郁症的孩子，可能会因为学习负担而觉得痛苦，从而有厌学情绪。而患有焦虑症的孩子，也有可能因为一想到学习就紧张难受，从而逃避上学。因而更科学的做法是，在线上问诊之外，寻找对应科室的医生进行专业的诊断。</p> <p>学习，是家长最重视的事……</p> <p>“早发现、早治疗”，这是许多医生都强调的事情。而当我们回看问诊数据，超过一半的家长，却是等到孩子的症状已经持续超过半年才来就诊。</p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/214312/37/7131/101830/61b2aa8fE33904631/23556dd59993d9a9.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>为什么会拖到这么久才来就医？什么才是家长心中的报警器？我们提取出不同患病时长问诊记录的关键词，发现记录的患病时长越长，学习方面的关键词（“老师”、“学校”、“学习”）就越经常出现。</p> <p>合肥市第四人民医院儿童青少年心理科副主任医师耿峰告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者，很多家长还是以孩子的学习成绩是否大幅下降，作为一个很重要的判断指标。而如果仅仅只依赖于这个指标，孩子的成绩没有出现明显下滑，就不对其情绪问题加以重视，很多时候就会延误孩子的治疗。</p> <p>耿峰表示，有些因为学习成绩下降而被家长带来医院的孩子，当你问他的时候，他会告诉你，他此前已经长期存在情绪问题了。“这个（情绪）问题就应该及时到医院来干预，肯定比到后面再来看，效果要好。”</p> <p>问诊数据分析结果也显示，在病症描述中提到“学”这个关键字的家长，他记录的孩子的患病时长要大于没提到“学”的家长。这一定程度上意味着，如果你只关注孩子的学习，你可能会错失孩子此前表现出的很多情绪小细节，从而延误就医。</p> <p>除了可能只关注孩子的学习成绩以外，家长自身的顾虑也有可能是推迟就医的一大因素。耿峰指出，很多父母不愿意带孩子来医院，主要是因为存在着顾虑。“（家长）害怕孩子一旦到医院来，被医生诊断成某种精神心理疾病之后，可能会对孩子未来产生一些不良影响，比如老师会不会看不起他，会不会记录到档案里面，影响孩子以后高考，甚至是以后的就业。”</p> <p>但耿峰同时也表示，家长还是要把孩子目前的身体和心理健康放在第一位。“因为你的那些担心是以后可能会发生的一些事情，但如果孩子目前的情况不解决，有可能他的情况会越来越严重。”</p> <p>那么究竟当孩子出现怎样的状况，需要带来就医呢？耿峰告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者，一般而言，如果孩子的情绪波动持续超过半个月，家长应重视起来，将孩子带到医院进行评估。但如果孩子的情况已经严重影响到日常生活，例如出现明显的自我伤害行为，或者连续严重失眠、食欲的严重减退，则应尽早就医。</p> <p>周建松介绍，可以使用三种方法进行初步的自我评估。第一，和孩子自己之前的行为相比，有没有突然出现明显的异常改变。例如孩子以前成绩都很好，现在成绩突然下降，以前外向开朗现在突然变得内向、沉默寡言了。</p> <p>第二，孩子与其他同龄小孩相比，是否存在明显的异常。例如是否沉迷上网打游戏，如果同龄的小孩普遍每周都玩1-2个小时的游戏，那也是正常的，如果小孩子每天玩游戏的时间远远大于同龄小孩，如每天超过3-4个小时，则可能存在游戏成瘾或其他精神方面的问题。</p> <p>第三，孩子是否出现明显的异常，例如存在自伤、自杀等行为。</p> <p>无措的父母</p> <p>父母是影响孩子精神健康的重要一环，但精神健康这件事，本身就是一个复杂的问题，涉及到家庭、学校、社会等方方面面。</p> <p>虽然与家长的沟通不畅是孩子出现精神障碍的一大病因，但在周建松看来，并不需要过度一味责备家长，发病还有很多病理层面和社会层面的因素，而家长亦有自己的难处。“（父母）为什么要逼着自己小孩子学习、读大学？是因为父母觉得不读大学，小孩子以后就有压力。但小孩子现在可能感受不到这种压力，自己觉得我现在挺好的。每个人的想法是不一样的。”</p> <p>“我们看到的患抑郁症孩子家长，有大学教授，有政府官员，有工人，有老师，也有农民。有对孩子情绪体验很麻木的家长，也有小孩生病了，自己的工作都不要了，天天陪着小孩子的家长。”周建松表示，极端的很麻木的家长毕竟是少数，大部分家长都是差不多的，如何在当今社会的压力下培育好孩子，对他们而言都是一个挑战。</p> <p>在翻看问诊记录的时候，我们也看到了一些令人感到无奈的记录，这些记录里留下的都是父母的茫然和不知所措。</p> <p>我的孩子是不是得了精神疾病？我究竟要怎么办呢？……或许作为父母，当你花多一点时间陪伴孩子，用心倾听孩子内心的声音，和孩子做朋友，你也就多了一丝更了解他们的可能。</p> <p>而假如你的孩子真的确诊了精神疾病，你也不必感到羞耻。精神科医生常说，抑郁症等精神疾病就像感冒一样，你的身体着凉受冻，就可能会感冒，你的心理着凉受冻，就可能会抑郁。精神疾病不是贬义词，而是每个人都有可能遇到的问题，发现问题、解决问题，这并不可耻。</p>

当抗抑郁药出现这些不良反应，你应该这么做！<p>药物的不良反应会影响患者对治疗的耐受性和依从性，需要在临床用药时密切观察并及时处理。近年来，抗抑郁药新药的研制进步迅速，大部分新型抗抑郁药物的耐受性优于TCA（三环类抗抑郁药），安全性更高，不良反应明显减少。</p> <div> </div> <div>不同抗抑郁药物的常见不良反应有所不同。可分为常见不良反应和严重不良反应。碰到这些不良反应，临床医生应该掌握正确的处理方式，以减轻服药者的不适。</div> <div> </div> <div> <br /> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/216759/39/5149/95121/6198eacaEa6f216b5/afb7d8dea1ec759b.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>严重不良反应</p> <p> </p> <p>■ 5-羟色胺综合征</p> <p> </p> <p>如出现5-羟色胺综合征，应立刻停止用药，同时给予5-HT 2A 拮抗药（如赛庚啶）；若出现高热应予以物理降温；出现激越症状可使用地西泮等苯二氮类药物，在控制患者激越症状的同时，还具有肌肉松弛的作用，可以用于缓解肌张力增高。5-羟色胺综合征患者血压不稳定，可升可降。</p> <p> </p> <p>低血压时应使用低剂量的交感胺类药物（如去甲肾上腺素），如果出现血压升高并窦性心动过速可用艾司洛尔和硝普钠。对于中、重症患者要密切注意呼吸功能，必要的情况下患者需要气管插管和呼吸支持。</p> <p> </p> <p>■ 撤药综合征</p> <p> </p> <p>抗抑郁药的撤药综合征通常出现在大约20%的患者中，在服用一段时间的抗抑郁药后停药或减药时发生[3]。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征。撤药综合征的发生与使用药物时间较长、药物半衰期较短有关。</p> <p> </p> <p>通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状等。撤药综合征的症状有可能被误诊为病情复燃或复发。</p> <p> </p> <p>发现患者出现撤药反应，轻者只要症状不加重，不需特别处理，一般2～7天可自行缓解，若情况明显，可选用阿托品0.3～0.6mg口服，每日3次；或苯甲托品2～4 mg，每晚睡前服。症状严重时，可恢复原用抗抑郁剂，撤药症状通常 可在24 h内缓解，然后进一步放慢撤药速度[4]。</p> <p> </p> <p>■ 自杀</p> <p> </p> <p>美国食品药物管理局（FDA）在2004年要求抗抑郁剂厂商在药物说明书中就儿童和青少年服用抗抑郁剂可能引发的自杀问题予以黑框警示，2007年5月，FDA 将此警示的患者年龄上限提高到25岁，尤其是在治疗初期以及增加用药剂量期间，应密切关注患者的自杀风险[5]。</p> <p> </p> <p>此外英国NICE指南也建议，针对那些存在自杀倾向或30岁以下的患者，进行抗抑郁药治疗时应更密切地监测。此后，有多篇关于自杀问题的相关文献发表。归纳上述研究，没有明确的迹象表明在年轻人或老年人中使用新型抗抑郁剂与自杀有关。在儿童和青少年中使用新型抗抑郁剂与自杀关系尚不明确。</p> <p> </p> <p>但是，在用药的最初2～4周需要评估自杀风险，此时药物的不良反应与症状的叠加作用可能导致自杀风险增髙，对自杀的评估应该贯穿于整个治疗过程中。</p> <p> </p> <p>参考文献</p> <p>[1] 江开达.精神障碍药物治疗指导[M].北京：人民卫生出版社.2016:375-376. </p> <p>[2] Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome [J] . N Engl J Med,2002, 322: 1112-1120.</p> <p>[3] 张玲,王刚. 重视抗抑郁药物的全病程治疗[J]. 中华全科医师杂志,2016,15(5 ): 337-339.</p> <p>[4] 孙振晓,于相芬. 抗抑郁药撤药综合征的研究进展[J]. 临床精神医学杂志,2015,25(6):426-428.</p> <p>[5] 张荣华,徐俊冕.抗抑郁药、抑郁症与自杀风险[J].世界临床药物,2009,30(4):220-223.</p></div>

关于抗抑郁药物的「戒断反应」，能完全相信指南吗？<div> <span style="">门诊上经常有服用抗抑郁药物的患者复查时向医生反映，在减停药物的过程中感觉很不舒服，患者很担心自己吃药「上瘾了」，心理负担重，从而大大影响治疗的依从性。因此作为精神科医生，对于抗抑郁药物「戒断反应」的发生、持续时间和严重程度有一个全面的了解，是十分必要的。</span></div> <div> </div> <div>典型的抗抑郁药物「戒断反应」包括焦虑、激越或过度兴奋、流感样症状、失眠、恶心、失衡及感觉障碍。除此之外，还报道有头晕、头痛、电击样感觉、腹泻、肌肉痉挛、震颤、幻觉等多样的不适。</div> <div> </div> <div>大部分患者以躯体症状为主，但也有证据表明抗抑郁药物可引起躁狂、轻躁狂、情绪迟钝以及长期甚至永久的性功能障碍。这些症状通常在停药后几天内发生并持续数周，逐渐减少，但也有迟发和长期存在的报道。通常来说，抗抑郁药物引起的「戒断反应」是轻微的，且持续时间短，但有些患者即使停药缓慢，也会出现严重的「戒断反应」。</div> <div> </div> <div>美国临床指南中指出，抗抑郁药物的「戒断反应」通常在 1-2 周内不用通过特殊处理就能缓解（APA，2010，p.39），而英国指南同样指出，抗抑郁药物的「戒断症状」通常是轻微的，有自限性的，通常在 1 周左右，但如果药物突然停止，「戒断反应」可能会很严重（NICE，2009，CG90，1.9.2.1）。有的指南中将抗抑郁药物的「戒断反应」与「停药综合征」混用。</div> <div> </div> <div>为评估目前各临床指南的准确性及有效性，英国罗汉普敦大学的 James Davies 教授抗针对抑郁药戒断的发生率、持续时间和严重程度进行了一项系统回顾及 Meta 分析。</div> <div> </div> <div>该研究共纳入 24 项研究结果，提供了 31 组调查数据，17 项研究结果与发病率有关，4 项与严重程度有关，10 项与持续时间有关，研究的数据库包括 MEDLINE、PubMed、PsycINFO 和谷歌学术搜索。检索时间截止至 2018 年 1 月。研究结果发表在 2018 年 9 月的 Addictive Behaviors 杂志上。</div> <div> </div> <div>研究结果表明，抗抑郁药物「戒断反应」的发生率从 27% 到 86% 不等（平均值为 56%），其中大多数患者描述他们的「戒断反应」程度为中度或重度，近一半（46%）为非常严重。提供持续时间数据的 10 项研究中，有 7 项与指南相矛盾，很大一部分患者所经历「戒断反应」的时间远远超过 2 周，持续数月甚至更长时间者亦不罕见。</div> <div> </div> <div>针对这一结果，作者认为目前存在两大问题：</div> <div> </div> <div>（1）「停药综合征」与「戒断反应」的混用：「停药综合征」被描述为「自限性综合征」，包括轻微、短暂和/或更令人痛苦的症状，可导致社会功能受损，通常在 2 至 3 周内自然消退。经典的「戒断反应」是指由苯二氮卓类和镇静催眠药物产生的戒断症状，其发生率高，程度较重，持续时间长。</div> <div> </div> <div>目前的临床指南中，将抗抑郁药物的「戒断反应」或「停药综合征」描述为轻微的、有自限性的，但该 Meta 分析研究表明，抗抑郁药物的「戒断反应」并非轻微的，其高发生率、较重的严重程度及长的持续时间与指南所述相悖，故指南应规范术语应用，且有必要重新定义「抗抑郁药物的戒断反应」。</div> <div> </div> <div>（2）「戒断」与「复发」的误诊：此类的误诊的直接后果是，延长抗抑郁药物的使用时间，甚至增加抗抑郁药物的剂量。如果医生遵守目前通用的指南，会将许多服用抗抑郁药物的患者误诊为复发，进而恢复剂量、换药或增加剂量。因此，作者建议及时修正目前关于抗抑郁药物「戒断反应」的临床指南。</div> <div> </div> <div>最后作者指出，该 Meta 分析纳入的研究多为短期治疗，有的研究只进行了有限时间的随访；且均未涉及到「反安慰剂效应」；未考虑抗抑郁剂类型之间的差异；未排除抗抑郁药物成瘾的问题，故研究具有一定的局限性，今后有必要在抗抑郁药物「戒断反应」问题上开展更多临床研究，进行循证医学论证，指导临床工作。</div>