姚凤佳

单基因检测和二代测序，肺癌患者该如何选择？<p>单基因检测和二代测序，肺癌患者该如何选择？</p> <div> </div> <div>在肺癌患者中，有一批携带驱动基因突变的患者，在治疗上可以针对突变的基因采用靶向治疗。在预后上，这部分患者也往往具有较长的生存期。目前，指南推荐了9个靶向治疗的相关基因，他们分别是：EGFR、ALK、ROS1、Her2、KRAS、MET、RET、BRAF和最近一年刚进入指南的NTRK基因。为了识别这一部分患者，患者需要进行基因检测，而基因检测的方法有哪些呢？</div> <div> </div> <div>一、单基因检测</div> <div>首先是单基因检测，所谓单基因就是针对其中一个或者几个基因进行检测。常用的方法有ARMS-PCR法、ddPCR法、荧光原位杂交法（FISH） 和一代测序法。单基因检测的优势在于：1.检测时间短，一般2-3天就可以完成检测；2.检测费用低，单个基因的检测费用在几百到一千多不等；3.效率高，一项研究分析了1770例中国非小细胞肺癌的测序结果显示，EGFR基因突变患者占全部突变患者的一半以上，几个常见基因突变约占全部突变的70%，几个常见单基因检测组合就可以发现大多数基因突变的患者。因此，临床上大多对EGFR、ALK、ROS1、KRAS等常见突变进行单基因检测。</div> <div> </div> <div> </div> <div> </div> <div>二、二代测序</div> <div>近年来下一代测序技术（next generation sequencing,NGS），已经逐渐广泛地应用到肺癌治疗中。下一代测序技术，又称高通量测序技术，下文简称二代测序。既然提到二代测序，那首先要说一说一代测序。一代测序，又称sanger测序，是由sanger在1977年发明的一种测序方法，它具有准确率高，速度快的特点，但一次只能测一条较长的序列。而二代测序，其最重要的特点就是一次可以测大量的序列，这也是它被称为高通量测序的原因。打个比方，如果说一个人的基因图谱是一本书，那么一代测序是1个人看书，这个人一次可以看5页。而二代测序是同时找100个人看书，每个人一次看可以1页。这样，二代测序可以更快的看完一本书。</div> <div> </div> <div>临床上现有的二代测序，主要有三种层面：第一种应用最多，人为挑选一部分基因组成套餐进行测序，例如将指南中推荐的9个靶向治疗的相关基因打包在一起进行检测。市面上也有多种检测套餐，大的套餐可以包含300-400个基因。第二种是全外显子检测，将所有已知的编码基因进行检测。在此基础上，可以得知肿瘤突变负荷等更多的信息。第三种是全基因组测序，全基因组测序还包含了编码基因的之间的序列。</div> <div> </div> <div>二代测序的优势在于：首先，单基因检测仅覆盖几个常见基因以及已知的突变类型，而二代测序的套餐可以覆盖其它罕见突变、未知突变类型以及某些指南未推荐的基因，未来如果有针对新靶点的药物上市，接受二代测序的患者会因此受益。其次，单基因检测常用的PCR法对组织的要求较高，如果活检样本较少，就难以完成多个基因的单基因检测。而二代测序可以用少量组织完成大套餐的基因检测。再次，二代测序的灵敏度更高，对于基因突变发生率较高的人群，常规基因检测为阴性时，可以使用二代测序再次检测。最后，对无驱动基因突变的患者，二代测序可以获得肿瘤突变负荷及PD-L1表达等信息，可以用于预测免疫治疗的疗效。</div> <div> </div> <div>单基因检测or二代测序，该如何选择？</div> <div>二代测序优势如此明显，就没有什么缺点吗，作为患者又该如何选择呢？</div> <div> </div> <div>有关二代测序的价格问题，往往更高甚至超万元，同时需要的时间也更长，包含较多基因的大套餐检测至少需要1周以上的时间。</div> <div> </div> <div>对于小细胞肺癌的患者，尽管目前没有明确有治疗价值驱动基因，但是由于免疫治疗的介入，我们也需要了解有关免疫治疗的影响，甚至超进展的相关基因的情况。</div> <div> </div> <div>对于鳞癌患者，尤其是有吸烟史的鳞癌患者，出现EGFR、ALK、ROS1等常见突变的概率很低，我们不建议进行单基因检测，有经济能力的患者可以选择包含其它罕见突变基因检测的大套餐的二代测序。</div> <div> </div> <div>对于腺癌患者，尤其是非吸烟的腺癌患者，由于EGFR、ALK、ROS1等常见突变概率很高，因此可行常见基因的单基因检测，节约时间和经济成本。</div> <div> </div> <div>对于所有肺癌的病人，我们都建议进行二代测序，除病人由于经济情况或者时间冲突，可以考虑先做单基因监测。二代测序除了可以了解常见的基因突变以外，另外对于潜在基因突变我们也可以有全面的了解。另外由于目前免疫治疗的使用，在了解相关的免疫治疗的正向基因和负向基因方面，也能够提供大量的数据支持。</div>

妊娠期或哺乳期感染新冠，如何安全用药？<p>妊娠期或哺乳期感染新冠，如何安全用药？</p> <p>妊娠期、哺乳期感染新冠，若用药不科学，可能直接危害宝宝健康。但若是“硬扛”着不用药，出现高烧等症状也会影响胎儿发育和哺乳。针对此，为“准妈妈”和哺乳期妈妈整理出了新冠用药指导</p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/102709/26/34934/144185/650b1760Fcbba4319/27530da2dd5e7f81.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p>

妊娠期用药安全等级快速查询表<p>妊娠期用药安全等级快速查询表</p> <p> </p> <p>目前，被各国医生广泛接受的是美国食品和药品管理局（FDA）制定的标准。FDA对药物进行了妊娠安全性分级，包括A、B、C、D、X五级：</p> <p> </p> <p>Ａ：最安全。经大量严格的对照研究，动物和临床数据未显示对胎儿有危害；</p> <p>Ｂ：动物实验显示无风险，但没有对人体存在风险的证据；</p> <p>Ｃ：动物实验显示有风险但未开展临床研究，风险不能排除；</p> <p>Ｄ：药物上市前后资料均证实对胎儿有危害，需权衡利弊使用；</p> <p>Ｘ：最危险。在动物、人体试验中或药品上市前后的研究资料均证实严重危害胎儿健康，孕妇禁用。</p> <p> </p> <p>孕期用药时，我们应尽量选用Ａ、Ｂ级别药物，避免使用Ｄ、Ｘ级别药物。药物的具体类型，一般在药物说明书上有详细介绍。如果自己弄不清楚，一定要咨询专科医生，别一直不吃药耽误了自己，也别乱吃药耽误了肚子里的孩子。</p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/108628/1/47430/25395/650b169cF716afdad/5e844ac38a59d4c9.png" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/118240/15/42676/47798/650b168cF1ae0aec4/d57b39c262331fb0.png" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/115136/40/42658/28433/650b167aFc1ac9722/c7273ca2e8690a30.png" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/3668/3/20496/35414/650b16e4F8f470dbc/f28946ef53db56a6.png" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/195934/25/37691/13485/650b16d8F918e6fe9/0e362d4b557d6f15.png" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/185675/29/38480/27277/650b16d3Fff738bb6/3b5be93d7fe30a46.png" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/189813/37/38796/23018/650b1654F0522f352/0e9796ebae4ab096.png" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/121748/4/38364/48168/650b16fcFc907c253/bc346bfde7f0adc3.png" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p> </p>

妊娠期用药安全指导<p><strong>妊娠期用药安全指导</strong></p> <p>很多准妈妈都有这种顾虑：担心孕期用药，会连累肚子里的宝宝，导致胎儿自然流产、胎儿畸形等问题。那孕期有不舒服到底要不要吃药呢？那哪些药是安全的？什么时期用药才安全呢？下面我们一起来了解下</p> <h4>就拿感冒来说</h4> <p>如果只是轻微的流清涕、咳嗽，体温不超过 38℃，孕妇自觉症状还可以忍受，可以不予以治疗，对胎儿也不会有什么影响。但如果孕妈出现了高热，胎儿畸形、流产、胎儿中枢神经发育不全以及先天性心血管疾病等风险则会增高，所以，建议在专科医生指导下使用安全的药物及早治疗。</p> <h4>目前，被各国医生广泛接受的是美国食品和药品管理局（FDA）制定的标准。</h4> <p>FDA 对药物进行了妊娠安全性分级，包括 A、B、C、D、X 五级：</p> <ul> <li><strong>A：</strong>最安全。经大量严格的对照研究，动物和临床数据未显示对胎儿有危害。</li> <li><strong>B：</strong>动物实验显示无风险，但没有对人体存在风险的证据。</li> <li><strong>C：</strong>动物实验显示有风险但未开展临床研究，风险不能排除。</li> <li><strong>D：</strong>药物上市前后资料均证实对胎儿有危害，需权衡利弊使用。</li> <li><strong>X：</strong>最危险。在动物、人体试验中或药品上市前后的研究资料均证实严重危害胎儿健康，孕妇禁用。</li> </ul> <p>孕期用药时，我们应尽量选用Ａ、Ｂ级别药物，避免使用Ｄ、Ｘ级别药物。药物的具体类型，一般在药物说明书上有详细介绍。如果自己弄不清楚，一定要咨询专科医生，别一直不吃药耽误了自己，也别乱吃药耽误了肚子里的孩子。</p> <h3>药物对不同孕期胚胎的影响</h3> <p>1、胚芽生成期（受精后-3 周）临床上称：“全”或者“无”的时期</p> <p>2、胚胎期（受精后 3 周-8 周，停经后 5 周-10 周）药物致畸的敏感期</p> <p>3、胚儿期（受精后 9 周-足月，停经后 11 周-足月）中枢神经系统或生殖系统仍可因药物致畸</p> <h3>药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响：</h3> <p>一、孕早期</p> <p>受精后 1-2 周内（末次月经第 14~28 天），药物对妊娠的影响通常是“全”或“无”两种极端，简单地说就是要么自然流产，要么没有影响。受精后 3-8 周（末次月经第 29~70 天）“致畸高度敏感期”，是大多数器官分化、发育、成型的阶段，最易受到药物影响，发生严重畸形。孕 10-16 周仍有一些结构和器官（如腭和生殖器）未完全形成，会造成某些畸形。要注意早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，药物致畸容易发生在此阶段。</p> <p>二、孕中晚期</p> <p>16 周以后药物的影响主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，所以说药物的影响一直存在，如妊娠晚期长时间服用阿司匹林，可导致胎儿严重出血或胎死宫内。</p> <p>中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物，例如乙醇对胎儿的危害特别是神经系统是贯穿妊娠整个阶段的。</p> <h3>药物对胎儿的影响大致分为三期：</h3> <p>不敏感期（胚胎早期）：受精后 2 周内（末次月经的第 14～28 天）</p> <p>敏感期（胚胎期）：受精后 3～8 周（末次月经的第 5～10 周），主要器官畸形的最危险时期均在此期</p> <p>低敏感期（胎儿期）：受精后 9～38 周（末次月经的第 11～40 周）</p> <h3>孕期用药原则</h3> <p>孕期非必须的药物尽量少用，尤其是在孕三个月以前。若必须用药时，应有明确指证，且尽可能使用妊娠期间推荐使用的药物。尽量低剂量，短疗程治疗，选用疗效稳定、上市使用时间更为长久的药物，以增加用药的安全性。</p> <ul> <li><strong>A：</strong>最安全</li> <li><strong>B：</strong>相对安全</li> <li><strong>C：</strong>权衡利大于弊后给予</li> <li><strong>D：</strong>仅对孕妇有利</li> <li><strong>X：</strong>禁用</li> </ul> <h3>妊娠期用药注意</h3> <p>1.有明确的用药指征和适应征，既不能滥用，也不能有病不用。</p> <p>2.可用可不用的药物应尽量不用或少用。妊娠头 3 个月，能不用的药或暂时可停用的药物，应考虑不用或暂停使用。</p> <p>3.用药必须注意孕周，严格掌握剂量、持续时间。坚持合理用药，病情控制后及时停药。</p> <p>4.能单独用药就避免联合用药，能用结论比较肯定的药物就不用比较新的药。</p> <p>5.当两种以上的药物有相同或相似的疗效时，选用对胎儿危害较小的药物。</p> <p>6.已肯定的致畸药物禁止使用。</p> <p>7.禁止在孕期用试验性用药，包括妊娠试验用药。</p>

哺乳期用药安全等级快速查询表<p>哺乳期用药安全等级快速查询表</p> <p>“L”分级是美国儿科学教授Thomas W.Hale提出的哺乳期药物危险分级系统。Hale教授通过总结所有有临床应用数据的药物，包括其理化性质、代谢动力学参数，并利用理论婴儿剂量（TID）、相对婴儿剂量（RID）和药物乳汁/血浆比值（M/P）等参数，归纳了数千种药物在哺乳期使用的危险分级。</p> <p> </p> <p>Hale教授将哺乳期用药按其危险性分为L1-L5五个等级：</p> <p>L1级药物最安全</p> <p>L2级药物较安全</p> <p>L3级药物中等安全</p> <p>L4级药物为可能为危险</p> <p>L5级药物为禁忌</p> <p> </p> <p>一般来说L1-L3级的药物都是比较安全的，尽量选择L1和L2的药物，使用时不需要停止哺乳，L4、L5的药物需要停止哺乳，何时恢复哺乳需要咨询专业人员。</p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/112949/6/37090/87361/650b14fbF36315832/db433fb8187f6a46.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/79068/8/24386/75249/650b14deFd2074554/a3d72fcb17e2dd4e.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/187115/26/38297/89816/650b150fF8021d8d5/04a54cb31153d1ac.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/133441/21/38324/29390/650b1515F01954002/4558153be1053a1d.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p> </p> <p>最后温馨提示：评级不是一成不变，部分药物的分级可能因新的研究结果而改变。任何药物的应用，均应在医生的指导下服用，切勿自行购买服用。看病时应主动向医生说明自已正在哺乳，在医生的指导下科学合理使用药物。</p>

哺乳期用药安全指导<p><strong>哺乳期用药安全指导</strong></p> <p><strong>母乳是婴儿最理想的天然食物，容易消化吸收，能促进宝宝肠道发育，还含有丰富的抗体，可帮助婴儿获得免疫保护，减少疾病的发生。</strong>但是，在哺育宝宝的过程中，难免会有感冒发热的发生。这时候哺乳期妈妈就非常焦虑，要不要吃药呢？吃吧，听说药物会通过乳汁影响宝宝；不吃吧，病可能会加重，照顾不了宝宝不说，还可能传染给宝宝，这可咋整？</p> <p>所以哺乳期到底能不能吃药？应该怎么吃药呢？下面整理了哺乳期妈妈常见的用药问题为您详细解答。</p> <p><strong>大家都知道所有药物都会不同程度地分泌到乳汁中，但是大多数药物的分泌量都相当低。仅有少量药物分泌到乳汁后可达到对婴儿有临床意义的剂量，因此美国儿科学会（AAP）和世界卫生组织（WHO）一致认为“母亲在母乳喂养期间可以合理使用大多数治疗性药物。”</strong></p> <p><strong>那么在哺乳期间，对于常见疾病，哪些药可以放心使用？哪些药要避免使用？</strong></p> <p><strong>下面为大家讲讲有关哺乳期安全用药的问题。</strong></p> <h3>哺乳期妈妈感冒了需要吃药吗?</h3> <p><strong>A：一般普通感冒症状轻的不建议妈妈吃药。</strong>感冒多是由病毒引起的，病毒在人体内有自然清除期，大概 3-5 天，我们人体的免疫系统会产生相应的抗体把病毒从体内清除掉。在这个过程中会出现鼻塞、咳嗽等症状，这是人体正常反应，一般 1-2 周就会自己痊愈。这期间多喝水多休息就行了。如果怕传染给宝宝，可以在哺乳时戴上口罩防护一下。</p> <h3>针对感冒引起的发烧、头痛、咳嗽和喉咙痛等症状，哺乳期有能用的药吗？</h3> <p><strong>A：复方感冒药：尽量少用。</strong>哺乳期的妈妈如果感冒症状严重，一定要吃感冒药缓解症状的话，要尽量避免使用复方类感冒药。现在市场上大多是复方感冒药，比如白加黑、日夜百服宁、泰诺、康泰克等，林林总总几乎有上百种。因为里面的成份非常复杂，通常含有解热镇痛药、伪麻黄碱、抗过敏药、止咳药、咖啡因，甚至金刚烷胺、金刚乙胺等抗病毒成份，吃了没办法保证宝宝的安全和“口粮”的供应，所以应尽量选择单一成份的药物，对症治疗。</p> <p>哺乳期感冒主要以对症用药为主，发烧、头痛可选用对乙酰氨基酚、布洛芬。因进入母乳中的药物成分很少，而且很快被代谢掉，所以用药期间是可以安全哺乳的。（提醒大家的一点是，国内说明书存在着滞后性，在有些布洛芬的说明书上写着「哺乳期禁用」，但事实上都是 WHO 和美国儿科协会推荐哺乳期可以安全使用的。）咳嗽如果是干咳可用右美沙芬，右美沙芬鉴于低毒作用和轻微不良反应在哺乳期妈妈中的应用认为是安全的。咳嗽如果有痰，可以选用氨溴索化痰。不能用含有可待因的止咳药，因为其通过母乳可能造成孩子嗜睡、喂养困难、呼吸抑制等症状。</p> <h3>哺乳期乳腺炎、阴道炎、尿路感染了能使用抗生素吗？</h3> <p><strong>A：哺乳期妈妈患了乳腺炎、阴道炎、尿路感染等感染性疾病，多数抗生素如青霉素类、头孢菌素类都能使用，且不需要停止哺乳。</strong></p> <h3>哺乳期得了鼻炎、湿疹、荨麻疹能用药吗？</h3> <p><strong>A：鼻炎局部用药，也能照常哺乳。</strong></p> <p>患过敏性鼻炎的妈妈每到过敏季节就会打喷嚏、流鼻涕、鼻塞，非常痛苦。如果有鼻塞或流鼻涕，妈妈可选择生理盐水或者喷雾湿润鼻腔。另外，妈妈可以使用一些药物来缓解症状。过敏鼻炎的常用药有两类，一类是激素类药，另一类是抗过敏药。布地奈德鼻喷剂能缓解鼻塞症状，在哺乳期间使用是非常安全的。另一类是抗过敏的药，推荐的主要药物是二代抗组胺药物，比如氯雷他定。可以控制打喷嚏、流鼻涕症状。氯雷他定进入母乳的量很小，而且没有镇静副作用，所以在哺乳期间服用对婴儿几乎没有影响。氯苯那敏（扑尔敏），会出现婴儿嗜睡等副作用，并且一些报道发现一代抗组胺药物可能引起乳量下降，同时可能会影响乳汁口味而导致宝贝拒奶，不建议使用。</p> <p>湿疹瘙痒，用药需注意，哺乳期妈妈乳房皮肤患湿疹的不少，可以选择使用丁酸氢化可的松或莫米松之类强度稍弱的激素，但要注意应短期小面积使用，要在喂奶后涂，别让宝宝皮肤接触到，尤其别让宝宝吃到。如果给乳房上的湿疹抹药，喂奶前需要把药膏彻底清洗干净。</p> <p>荨麻疹，大多数抗过敏药都能用。经常有哺乳期妈妈问，哺乳期间得了荨麻疹可以吃什么药呢？实在太难受了，痒的时候头发都要抓掉了还不敢吃药。绝大多数抗过敏药在哺乳期都是安全的，比如氯雷他定或者西替利嗪，它们虽然可能进入乳汁，但进入乳汁中的量是很少的，还达不到伤害宝宝的量，哺乳期妈妈完全不用因为吃药而给宝宝断奶，也不用硬扛着仍受痛苦而不敢吃药。</p> <h3>哺乳期妈妈腹泻能吃药吗？</h3> <p><strong>A：先去医院查一下是细菌性的（感染性腹泻），还是食物中毒，还是生理性腹泻。</strong>如果是细菌性的，需要有医生判断是否需要开抗生素，如果不是，对症治疗。比如止泻可以选择有止泻功能的蒙脱石散，同时，补充口服补液盐来弥补失去的水分和电解质。如果腹泻时间长，肠道粘膜可能会受损，可以服用一些益生菌来调节肠道菌群，比如双歧三联活菌胶囊。这些药在哺乳期使用都是安全的。</p> <h3>“L”分级是美国儿科学教授 Thomas W.Hale 提出的哺乳期药物危险分级系统。</h3> <p><strong>Hale 教授将哺乳期用药按其危险性分为 L1-L5 五个等级：</strong></p> <p>L1 级药物最安全</p> <p>L2 级药物较安全</p> <p>L3 级药物中等安全</p> <p>L4 级药物为可能为危险</p> <p>L5 级药物为禁忌</p> <p>一般来说 L1-L3 级的药物都是比较安全的，尽量选择 L1 和 L2 的药物，使用时不需要停止哺乳，L4、L5 的药物需要停止哺乳，何时恢复哺乳需要咨询专业人员。</p> <p>最后总结，哺乳期妈妈用药的几个注意事项</p> <ol> <li>尽量避免使用哺乳期不安全的药物，一旦使用要暂停哺乳。</li> <li>有自愈倾向的疾病能不用药就不用药。</li> <li>经医生评估，病情需要用药时，不要硬扛，尽量选择哺乳期使用安全的药物。</li> <li>一旦使用药物，要按照成人正常剂量服用，不要随意减量。</li> <li>尽可能选择单一有效成分的药品，避免选用含多种成分的复方制剂。</li> <li>能用外用药解决问题时，不选口服药。</li> <li>服药时间应该以哺乳后立刻服用为最佳，或者在宝宝最长的一轮睡眠之前服药，适当延迟下次哺乳时间，有利于宝宝吸吮乳汁时避开血药浓度的高峰期；如果在哺乳后需要再次用药，距下次哺乳时间，最好间隔 4 小时以上，避开在血药浓度的高峰时期哺乳，以减少乳汁中药物影响婴儿。</li> <li>恢复哺乳时间：如果哺乳期使用了禁用药物，可以暂停哺乳，停药 5 个药物半衰期后再恢复哺乳（药物半衰期指的是血液中药物浓度或者是体内药物量减低到二分之一所花费的时间，通常说明书中可查阅到）。</li> </ol> <p>总之，哺乳期妈妈生病了既不要硬扛，也不能盲目用药。记得及时寻求医生、药师的专业帮助哦！</p>

Paxlovid联合用药速查表<p>Paxlovid联合用药速查表</p> <div> </div> <div>奈玛特韦/利托那韦含有两种药物的复合药物，其中奈玛特韦是抑制病毒的主要成分，它的缺陷是容易被肝药酶CYP3A4快速代谢，导致失去药效活性。另一成分利托那韦通过抑制奈玛特韦的代谢，使奈玛特韦在体内不被快速代谢，发挥药效时间更长。利托那韦是肝药酶CYP3A的抑制剂、转运体P糖蛋白的抑制剂，除了可以提高奈玛特韦浓度，也会影响其它经过这些酶代谢的药物浓度，从而有可能影响药物疗效或增加不良反应风险。</div> <div> </div> <div>辉瑞抗新冠病毒药Paxlovid的两个成分中，奈玛特韦片是抑制新冠病毒的主要成分，利托那韦片是一个增强剂或者就是助推器。这个助推器，通过抑制肝细胞微粒体系统中降解奈玛特韦片的酶而增强奈玛特韦片的抑制病毒作用，但这些酶也是代谢很多心脑血管用药的关键酶，因此利托那韦片在抑制这些酶的同时，也就抑制了肝细胞对很多心脑血管疾病疾病药物的代谢：有些要经过代谢后，药效降低最后丧失；有些药则需要代谢或降解产物的方式起作用，也就是利托那韦片可增加或降低这些药物的浓度和作用时间，因此，辉瑞新冠新药与这些药物共同给药可能会导致显著的药物相互作用，并可能导致潜在的严重不良反应。在服用新冠抗病毒药Paxlovid奈玛特韦片/利托那韦片时，究竟不能与哪些药物同服，为大家整理出常用药物相互作用查询表</div> <div> </div> <div>点击以下网址，输入需要联用的药品进行查询</div> <div> </div> <div>https://cjyx.whtjyxb.cn/f/516c8dc22054ba201ee9b101</div> <div> </div> <p>https://covid19-druginteractions.org/checker</p> <p> </p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/163081/17/36270/81071/64e818ecF0b98f4d7/9808bc9669f8389f.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/175326/3/39434/88558/64e818f6F74f7d340/749efc247dfe8702.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/223798/27/27539/90427/64e818fcF4466bef8/db107aa358d67897.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/183061/15/37411/65866/64e8190bF7f6be577/b8fd94a327ca4353.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/218890/15/34929/105232/64e81910F9084d079/73d28d9a4fed3694.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/141765/29/39992/82804/64e81963Ffe5427e5/f9bc6dce781dddb6.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/187039/37/36498/91325/64e8192eF769f05fd/f56717c2c73a9853.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p>

老年人新型冠状病毒感染诊治经验<div>老年人新型冠状病毒感染诊治经验</div> <div> </div> <div>1.流行病学特点</div> <div> </div> <div>1.1病原学特点</div> <div> </div> <div>新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属冠状病毒，主要通过包膜上的刺突蛋白结合血管紧张素转换酶2（ACE-2）进入细胞。病毒容易发生变异，目前Omicron株是主要流行株，其传播力强于Delta，但致病力有所减弱。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸等均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。</div> <div> </div> <div>1.2传染源</div> <div> </div> <div>传染源主要是新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后3天内传染性最强。</div> <div> </div> <div>1.3传播途径</div> <div> </div> <div>呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径，在相对封闭的环境中经气溶胶传播，接触病毒污染的物品也可造成感染。</div> <div> </div> <div>1.4易感人群</div> <div> </div> <div>老年人普遍易感，接种疫苗后可降低重症及死亡风险。</div> <div> </div> <div>具有基础疾病(如先天性心肺气道疾病、慢性心肾疾病、营养不良、遗传代谢性疾病、免疫缺陷病、血液肿瘤疾病等)以及近期使用大剂量免疫抑制剂或接受移植者易发生重症。</div> <div> </div> <div>1.5 发病特征</div> <div> </div> <div>夏季发病率相对较低，秋冬季发病增加。当前我国正值冬季，是病毒感染高发期，以家庭为单位的聚集性发病是本次疫情政策调控后SARS-CoV-2感染的一个重要特点，一个家庭成员的感染会迅速导致整个家庭的感染。这也是平时很少外出的老年人最后仍不能免于感染的主要原因。</div> <div> </div> <div>SARS-CoV-2感染临床表现多样，潜伏期：1-14天，多为2-4天，随着病毒的变异，潜伏期呈现越来越短的趋势。</div> <div> </div> <div>老年人作为易感人群，感染率明显升高，并且重症/危重症率及病死率远高于普通人群。中国香港统计的数据显示，接种三针疫苗的老年患者死亡率：60-69岁为0.05%，70-79岁为0.24%，80+为1.76%，均高于普通人群的0.03%，并且随着年龄的增长，死亡率也明显升高。</div> <div> </div> <div> </div> <div> </div> <div>2.临床表现</div> <div> </div> <div>以发热最常见，发热多为中低度热，热程多不超过3天，部分病例持续发热，并出现肺炎表现。其次为呼吸道症状，需要警惕的是部分老年人会出现“沉默性低氧血症”，这部分老年新冠病毒感染患者并无发热、咳嗽、咳痰、气促等症状，仅表现出神志异常和低氧症状。</div> <div> </div> <div>2.1常见呼吸道表现</div> <div> </div> <div>咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等。</div> <div> </div> <div>2.2其他表现</div> <div> </div> <div>发热、乏力、头痛、关节肌肉酸痛、胸痛、心悸、味觉和/或嗅觉减退、结膜炎、皮疹、胃肠道表现（如恶心、腹泻）等，少数有中枢神经系统受累、肢端缺血性坏死等表现。</div> <div> </div> <div>2.3沉默性低氧血症</div> <div> </div> <div>老年人由于反应较年轻人迟钝，对缺氧没有那么敏感，并且病情较重时，老年人可能会出现神志、认知方面的障碍，影响其向家属描述病情，导致照护者忽视了老人缺氧的症状。这就是老年人“沉默性低氧血症”发生的主要原因。</div> <div> </div> <div>3.实验室检查</div> <div> </div> <div>3.1一般检查</div> <div> </div> <div>发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。</div> <div> </div> <div>3.2核酸检测</div> <div> </div> <div>可采用核酸扩增检测方法检测呼吸道标本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物)或其他标本中的新冠病毒核酸。荧光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸检测方法。</div> <div> </div> <div>3.3抗原检测</div> <div> </div> <div>采用胶体金法和免疫荧光法检测呼吸道标本中的病毒抗原，检测速度快，其敏感性与感染者病毒载量呈正相关，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除。</div> <div> </div> <div>3.4病毒培养分离</div> <div> </div> <div>从呼吸道标本、粪便标本等可分离、培养获得新冠病毒。</div> <div> </div> <div>3.5血清学检测</div> <div> </div> <div>新冠病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。恢复期IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高有回顾性诊断意义。</div> <div> </div> <div>3.6胸部影像学</div> <div> </div> <div>早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影。严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。如果老年患者出现持续发热、咳嗽，甚至出现意识模糊、表情淡漠、拒食情况，建议尽早完善胸部影像学。</div> <div> </div> <div>4.诊断</div> <div> </div> <div>4.1诊断原则</div> <div>根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。</div> <div> </div> <div>4.2诊断标准</div> <div> </div> <div>1.具有新冠病毒感染的相关临床表现；</div> <div> </div> <div>2.具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：</div> <div>（1）新冠病毒核酸检测阳性；</div> <div>（2）新冠病毒抗原检测阳性；</div> <div>（3）新冠病毒分离、培养阳性；</div> <div>（4）恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。</div> <div> </div> <div>5.临床分型</div> <div> </div> <div>5.1轻型。</div> <div> </div> <div>以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。</div> <div> </div> <div>5.2中型。</div> <div> </div> <div>持续高热＞3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。</div> <div> </div> <div>5.3重型。</div> <div> </div> <div>成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:</div> <div>1.出现气促，RR≥30次/分；</div> <div>2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；</div> <div>3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；</div> <div>4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%。</div> <div>5.神志出现异常，如嗜睡、表情淡漠、谵妄等。</div> <div> </div> <div>5.4危重型。</div> <div> </div> <div>符合以下情况之一者:</div> <div>1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；</div> <div>2.出现休克；</div> <div>3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。</div> <div> </div> <div>6.重型/危重型高危人群</div> <div> </div> <div>（一）大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；</div> <div>（二）有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；</div> <div>（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；</div> <div>（四）肥胖（体质指数≥30）；</div> <div>（五）晚期妊娠和围产期女性；</div> <div>（六）重度吸烟者。</div> <div> </div> <div>7.重型/危重型早期预警指标</div> <div> </div> <div>有以下指标变化应警惕病情恶化:</div> <div>1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；</div> <div>2.组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高；</div> <div>3.外周血淋巴细胞计数进行性降低（&lt;600）或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；</div> <div>4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；</div> <div>5.胸部影像学显示肺部病变明显进展；</div> <div>6.出现意识模糊、表情淡漠、谵妄、拒食的高龄老年人。</div> <div> </div> <div>8.门诊治疗</div> <div> </div> <div>8.1 适应证</div> <div> </div> <div>无症状、轻中型并且原有基础疾病较为稳定的老年患者，静息状态下，吸空气时指氧饱和度＞93%。</div> <div> </div> <div>8.2 治疗措施</div> <div> </div> <div>8.2.1一般治疗</div> <div> </div> <div>卧床休息，避免受凉、劳累，加强热量、水摄入，营养均衡。</div> <div> </div> <div>8.2.2家庭氧疗</div> <div> </div> <div>经评估可居家治疗的患者，可指导其如有胸闷、气短、呼吸困难或乏力，家庭有制氧机时可进行居家鼻导管吸氧。可从2L/min起始，指氧饱和度目标范围94%-98%，如低于目标数值可逐渐上调氧流量。若吸氧浓度持续提升至5L/min时指氧饱和度仍≤93%，建议尽快住院治疗。</div> <div> </div> <div>8.2.3退热治疗</div> <div> </div> <div>积极控制体温，可以使用布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚片等药物，但对于高龄患者要酌情减量，谨防消化道出血或水电解质失衡。如果老年患者精神状态不佳、拒食，并且在未应用退热药物的前提下体温低于35℃，应及时就医。</div> <div> </div> <div>8.2.4止咳祛痰治疗</div> <div> </div> <p>新冠病毒感染后的咳嗽是亚急性咳嗽的一种，可以持续3-8周，多为自限性，一般的轻度咳嗽可以不予治疗。若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸泡腾片0.6，bid，冲服，桉柠蒎肠溶软胶囊0.3，tid，口服。如咳嗽较重并且以干咳为主，通常给予复方甲氧那明胶囊2粒，tid，口服，苏黄止咳胶囊3粒，tid，口服，孟鲁司特钠片10mg，睡前口服。条件允许，可进行布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液5mg，q12h，雾化治疗。</p> <p>8.2.5咽痛治疗</p> <p> </p> <p>多饮水为基础，可饮蜂蜜水（非糖尿病患者）。口服非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片等，也可以口服清热、利咽的中成药甘桔冰梅片，来缓解疼痛。局部用药可选择华素片、咽立爽滴丸以及含苯酚或利多卡因的含漱液。如果剧烈疼痛持续、影响呼吸、完全无法进食，需至医院就诊，警惕急性喉头水肿。</p> <p> </p> <p>8.2.6卡他症状治疗</p> <p> </p> <p>轻度鼻塞流涕等症状会逐渐自行缓解。对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素（例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）；也可选择鼻喷减充血剂（羟甲唑林、赛洛唑啉等），注意应短期使用，通常不超过7-10天，长期使用会造成药物性鼻炎等不良反应。</p> <p> </p> <p>8.2.7全身酸痛治疗</p> <p> </p> <p>在发热的过程中，很多老年人出现了全身酸痛的症状，如症状较重，可随餐服用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片等来缓解疼痛。此外，保持良好的睡眠、充分饮水、保暖等有助于减轻疼痛症状。</p> <p> </p> <p>8.2.8腹泻治疗</p> <p> </p> <p>部分老年患者可能出现腹泻症状，大部分为轻度分泌型腹泻。补液和维持电解质稳定是最重要的治疗，首选经口补液，如腹泻量大，可予口服补液盐。腹泻可导致肠道菌群紊乱，可口服肠道益生菌调节肠道菌群。如伴恶心，甚至呕吐，注意饮食清淡，少量多餐，呕吐严重需及时就诊。</p> <p> </p> <p>8.2.9失眠治疗</p> <p> </p> <p>失眠本身就是老年人容易出现的健康问题，新冠病毒感染会造成部分老年人出现失眠或者原有失眠的基础上症状进一步加重。首先尽可能缓解导致失眠的躯体不适，比如：发热、咽痛、肌肉酸痛等，若仍有明显失眠，可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物。此外向老年患者宣传新冠病毒感染知识，缓解焦虑状态，并且通过调整卧室的光线、音乐等方法也可辅助改善睡眠质量。</p> <p> </p> <p>8.2.10抗病毒治疗：建议老年人感染后尽早服用。    </p> <p> </p> <p>（1）奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid)</p> <p> </p> <p>适应证</p> <p> </p> <p>适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。</p> <p> </p> <p>注意事项</p> <p> </p> <p>1)300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，q12h，疗程5天(eGFR≥60ml/min)；eGFR＜60ml/min减量至150mg奈玛特韦与100mg利托那韦，q12h；eGFR＜30ml/min不宜使用。</p> <p> </p> <p>2)另外，对于需要鼻饲的患者，奈玛特韦可以在温开水中自然溶解，而利托那韦因为崩解较慢，鼻饲时可以先压碎。</p> <p> </p> <p>3)老年人多数患有一种基础疾病甚至数种基础疾病，所以处方前应该详细阅读说明书，避免药物间的互相作用（药物相互作用见文末附表）。</p> <p> </p> <p>（2）莫诺拉韦</p> <p> </p> <p>适应证</p> <p> </p> <p>适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。</p> <p> </p> <p>注意事项</p> <p> </p> <p>1) 整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。</p> <p> </p> <p>2)胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5天。</p> <p> </p> <p>3)莫诺拉韦不用于年龄＜18岁的人群。不建议在妊娠期和哺乳期使用。</p> <p> </p> <p>（3）阿兹夫定</p> <p> </p> <p>适应证</p> <p> </p> <p>用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。</p> <p> </p> <p>注意事项</p> <p> </p> <p>治疗新冠病毒感染推荐剂量为成人5mg/次，每日1次，疗程至多不超过14天。过敏反应者禁用；治疗期间应密切监测血常规、肝肾功等指标。</p> <p> </p> <p>9.入院普通病房治疗</p> <p> </p> <p>适应证</p> <p> </p> <p>当老年患者出现以下情况时，应住院治疗：</p> <p> </p> <p>（1）呼吸困难或气促；</p> <p> </p> <p>（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；</p> <p> </p> <p>（3）经药物治疗后体温仍持续高于38.5℃，超过3天；</p> <p> </p> <p>（4）持续低热、神志异常、纳差甚至拒食；</p> <p> </p> <p>（5）原有基础疾病明显加重且不能控制；</p> <p> </p> <p>有心脑血管、肝肾、血液等基础疾病需要治疗合并新冠阳性的老年患者，由专科医师判断是否需要住院；特殊人群如肿瘤患者、透析患者等按需及时到医院就诊。各种急危重症需要前往医院立即进行抢救治疗。</p> <p> </p> <p>普通入院治疗措施</p> <p> </p> <p>除了门诊治疗之外，还包括以下治疗：</p> <p> </p> <p>9.1呼吸支持治疗</p> <p> </p> <p>老年新冠病毒感染患者容易进展为重型/危重型，应根据新冠病毒感染重症患者的改良氧合指数（P/F）严重程度进行分层分级，遵循重症新冠病毒感染呼吸治疗流程，采取不同的呼吸支持策略。</p> <p> </p> <p>（1） 经鼻导管或面罩吸氧</p> <p> </p> <p>1） 适应证</p> <p> </p> <p>PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者。</p> <p> </p> <p>2） 注意事项</p> <p> </p> <p>短时间(1~2小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。</p> <p> </p> <p>（2） 经鼻高流量氧疗或无创通气</p> <p> </p> <p>1）PaO2/FiO2低于200mmHg时，经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。</p> <p> </p> <p>2）如1-2小时治疗后病情无改善，PaO2/FiO2仍低于200mmHg，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强、ROX指数[（血氧饱和度/吸入氧浓度）/呼吸频率]＜3.85等，应及时进行有创机械通气治疗。</p> <p> </p> <p>9.2俯卧位通气治疗</p> <p> </p> <p>对具有重症高危因素、病情进展较快的老年患者，一定要给予规范的俯卧位治疗，让受压迫的肺泡更容易舒展开，改善和提升血氧饱和度，从而提升肺功能，提高救治成功率。因此，无论是接受氧疗(包括无创呼吸支持)还是有创通气的COVID-19患者，均应创造条件给予清醒俯卧位。</p> <p> </p> <p>清醒俯卧位，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2-4h后变换为仰卧位1-2h，再改为俯卧位，每天可重复3-6次，建议每天总治疗时间尽可能&gt;12h。</p> <p> </p> <p>老年患者由于体能较差，容易出现配合欠佳或者无法配合的情况，医护人员应该给予耐心讲解、指导，并且在俯卧位治疗期间，密切关注血氧饱和度，密切关注体温、精神状态，密切关注基础疾病的发展并预防并发症的发生(低血压、气胸、青光眼、压疮、气管插管阻塞、反流、误吸)。</p> <p> </p> <p>9.3营养支持治疗</p> <p> </p> <p>（1）对于重症和危重症老年COVID-19患者，应该实施早期营养风险评估和治疗</p> <p> </p> <p>在入院早期（第1周）营养治疗目标摄入热卡为20-30kcal/kg/日（若BMI＜30kg/m2，按实际体重；肥胖患者按校正体重）；对于25-羟维生素D水平&lt;50nmol/L的患者，建议1周内给予补充维生素D3500000IU。年龄从70岁开始，每增加10岁，每日摄入总能量减少10%。发热患者体温≥37℃时，每增加1℃每日摄入总能量增加10%。</p> <p> </p> <p>（2）蛋白质摄入</p> <p> </p> <p>建议每日优质蛋白摄入量标准为1.5-2.0g/kg/d，如瘦肉、蛋清、纯牛奶、豆制品，但存在肾功能不全的患者应当适当减少蛋白质的每日摄入量。</p> <p> </p> <p>（3）碳水和脂肪摄入比例</p> <p> </p> <p>适当增加每日脂肪的摄入比例，使脂肪占全日能量的30-35%，减少碳水化合物的摄入比例，全日摄入碳水45-50%。脂肪的呼吸商较低，有利于减少二氧化碳的生成，从而帮助减轻呼吸负荷。</p> <p> </p> <p>当患者经口饮食无法达到60%目标能量时，应当使用部分配方肠内营养制剂，替代部分饮食，或通过肠外营养补充方式，以达到目标能量摄入的目的。</p> <p> </p> <p>当患者无法实施肠内营养方案，或因特殊原因无法满足肠内营养目标能量的60%时，应尽早实施肠外营养(PN)。肠外营养推荐使用全合一多腔袋方式取代多瓶输注，肠外营养能量供给量从15-20kcal/kg/d逐渐增加，推荐使用中长链脂肪乳，并考虑添加ω-3脂肪酸。肠外营养配方中常规添加复合维生素及复合微量元素制剂。如计划应用肠外营养治疗超过7天及以上者，建议中心静脉置管输注，肠外营养实施超过2周的患者，应当积极尝试恢复肠内营养，从滋养性肠内营养逐渐过渡至全量肠内营养直至普食，可给予肠外营养。</p> <p> </p> <p>入住ICU的老年患者大多无法经口饮食，应尽早进行营养风险评估并放置鼻胃管或鼻空肠管，采用泵入或定时推注肠内营养液方式启动肠内营养方案。若患者出现胃动力不足，可应用促胃动力药物，同时更换预消化短肽型肠内营养制剂。泵入速度从50ml/h开始，逐渐增加为70-100ml/h，肠内营养液从500ml/d，逐渐增加至目标能量需要量。输入过程中，动态评估病人的耐受情况，若伴有严重的反流、呕吐、腹泻等症状，则减慢、暂停肠内营养液的泵入，或更换肠内营养液剂型。</p> <p> </p> <p>当患者无法实施肠内营养方案，或因特殊原因无法满足肠内营养目标能量的60%时，应尽早实施肠外营养。（见普通住院患者）</p> <p>9.4 药物治疗</p> <p> </p> <p>（1）糖皮质激素治疗</p> <p> </p> <p>无进展为重型/危重型高危因素的轻症老年患者一般不需要使用糖皮质激素。有研究表明年龄大于70岁的老年患者在全身糖皮质激素的治疗中临床获益有限。但是，如果有以下情况，仍然推荐可以使用全身糖皮质激素治疗：</p> <p> </p> <p>1）有进展为重型/危重型高危因素的老年患者，可在病情出现进展的初期提早全身应用糖皮质激素；</p> <p> </p> <p>2）疾病进展较快；</p> <p> </p> <p>3）需要氧疗的中型患者或需无创或有创呼吸支持治疗的重型/危重型患者。</p> <p> </p> <p>首选地塞米松5mg/日或甲强龙40mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代(如强的松)。老年患者如果使用全身糖皮质激素治疗时可以酌情减量并密切关注相关不良反应。</p> <p> </p> <p>有研究证明吸入性糖皮质激素布地奈德雾化治疗，可以缩短症状恢复时间，并且可以减少COVID-19相关的入院与死亡率。</p> <p> </p> <p>注意事项：罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病患者应当根据实际情况决定是否应用糖皮质激素。</p> <p> </p> <p>（2）单克隆抗体</p> <p> </p> <p>安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12～17岁，体重≥40kg）患者。用法：二药的剂量分别为1000mg。在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/分的速度静脉滴注，之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。</p> <p> </p> <p>（3）托珠单抗 (IL-6受体阻滞剂)</p> <p> </p> <p>1）适应证</p> <p> </p> <p>建议重型或危重型的患者，IL-6水平升高者，需要同时接受糖皮质激素和IL-6受体阻滞剂。</p> <p> </p> <p>2）用法</p> <p> </p> <p>首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。</p> <p> </p> <p>3）注意事项</p> <p> </p> <p>不应和巴瑞替尼同时使用；过敏反应、结核等活动性感染者禁用。</p> <p> </p> <p>（4）巴瑞替尼或托法替尼(JAK激酶抑制剂)</p> <p> </p> <p>1）适应证</p> <p> </p> <p>推荐巴瑞替尼治疗重型和危重型患者。</p> <p> </p> <p>2）注意事项：</p> <p> </p> <p>eGFR≥60ml/min/1.73m2的成人，推荐剂量为每日口服4mg。与IL-6拮抗剂类似，应与糖皮质激素联合使用。不应和IL-6受体阻滞剂联合使用；只有当巴瑞替尼和IL-6受体阻滞剂(托珠单抗)均不可用时，才应考虑使用托法替尼。过敏反应者禁用。治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。</p> <p> </p> <p>（5）联合用药</p> <p> </p> <p>考虑到糖皮质激素的有效性，推荐重症患者尽早开始应用糖皮质激素。JAK抑制剂和托珠单抗的临床获益大多基于联合糖皮质激素的方案，因此推荐对重症患者采用糖皮质激素联合JAK抑制剂或托珠单抗治疗。不建议IL-6拮抗剂与JAK抑制剂联合应用。</p> <p> </p> <p>（6） 静注COVID-19人免疫球蛋白</p> <p> </p> <p>1）静注COVID-19人免疫球蛋白是含有新冠治疗的特异性抗体的，采用新冠灭活疫苗免疫的血浆制备的新冠特异性治疗药物。</p> <p> </p> <p>2）适应证</p> <p> </p> <p>可在病程早期用于有重症/危重症的高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。</p> <p> </p> <p>3）注意事项</p> <p> </p> <p>轻型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。</p> <p> </p> <p>入住ICU的老年患者如淋巴细胞绝对值偏低，免疫功能低下，尤其是怀疑出现“炎症因子风暴”时可考虑给予静注人免疫球蛋白治疗。推荐使用剂量400mg/kg，静脉输注，连续5天。</p> <p> </p> <p> </p> <p>（7） 抗凝治疗</p> <p> </p> <p>1）适应证</p> <p> </p> <p>用于具有重症高危因素、病情进展较快的中型、重型和危重型患者；</p> <p> </p> <p>2）注意事项</p> <p> </p> <p>使用前完善大便隐血，排查有无近期活动性出血病史，在无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素(LMWHs)或普通肝素(UFHs)进行抗凝干预；</p> <p> </p> <p>对重症和危重症COVID-19患者进行静脉血栓栓塞(VTE)风险筛查，并动态评估其演变情况。如果没有VTE，按照普通危重患者预防抗凝处理原则。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。</p> <p> </p> <p>对于老年新冠感染患者在进行抗凝治疗时，需要3-5天复查血常规、凝血功能、大便常规，并且查房时需要观察有无皮肤出血点、瘀斑，警惕出血事件发生。</p> <p> </p> <p>（8）抗菌药物的应用</p> <p> </p> <p>不常规推荐使用抗菌药物进行预防性抗细菌感染治疗，除非获得了明确的细菌感染或继发真菌感染的证据。老年患者新型冠状病毒感染后，尤其在治疗后期合并细菌及真菌感染的机会要远大于普通人群，所以应该密切监测血常规、PCT、CRP、血沉、G试验、GM试验等检查，如出现白细胞计数、中性粒细胞百分比或者PCT的升高，并且出现大量黄脓痰，应及时给予广谱抗菌药物治疗。</p> <p> </p> <p>入住ICU的老年患者由于呼吸道黏膜破坏严重，极易合并细菌感染，推荐早期酌情给予广谱抗生素，并密切监测血常规、PCT、CRP、血沉、G试验、GM试验、淋巴细胞亚群、痰培养等检查结果，及时调整治疗方案。</p> <p> </p> <p>（9）抗纤维化药物</p> <p> </p> <p>国外研究显示，联用抗纤维化药物吡非尼酮，可以减少重症患者可能发生的纤维化，改善患者肺功能，同时减少激素的用量、降低长期后遗症的发生。</p> <p> </p> <p>新冠病毒感染合并间质性肺疾病患者的抗纤维化治疗原则为早期、规范治疗，治疗策略应强调抗炎治疗和抗纤维化治疗的重要性。在病情早期肺间质病变尚处于可逆阶段时给予吡非尼酮、尼达尼布等抗纤维化药物，可以更有效地阻止肺间质纤维化，从而最大程度地保存肺功能。</p> <p> </p> <p>老年患者发生危重症/重症的概率较高，大多数危重症/重症的患者面临着新冠病毒感染后肺纤维化（PostCOVID-19pulmonaryfibrosis，PCPF）的情况。新冠病毒病后肺纤维化会导致老年患者的肺功能明显下降，加之本身肺功能已经明显减退，并且保护老年患者的肺功能是老年人新冠病毒感染后治疗的主要目标之一，因此对老年患者尤其是重症/危重症的老年患者可试用吡非尼酮或尼达尼布治疗，并密切关注相关药物的不良事件。</p> <p> </p> <p>乙酰半胱氨酸（NAC）具有抗氧化和抗炎作用，对新冠病毒感染后的肺纤维化有一定作用，如无明确禁忌，可考虑乙酰半胱氨酸泡腾片600mg，tid，冲服。另外冬虫夏草制剂如百令胶囊、金水宝胶囊也有一定的抗纤维化的作用。</p> <p> </p> <p>（10）胸腺法新</p> <p> </p> <p>对于淋巴细胞绝对值小于0.8×109/L，免疫功能低下的老年患者，可考虑应用胸腺法新针。每周2～3次皮下注射胸腺法新针，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短病毒转阴时间有一定效果。</p> <p> </p> <p>（11） 常见症状缓解药物</p> <p> </p> <p>有胸闷、喘息的老年患者，建议静脉给予多索茶碱0.3g+盐水100ml静滴（或者多索茶碱片0.2g，bid，口服），也可以考虑给予布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液5mg，q12h，雾化。有咳嗽、咳痰的老年患者，可以考虑静脉给予氨溴索30mg+盐水100mlq12h静滴、溴己新4mg+5%葡萄糖100mlqd静滴，以及常用的止咳药物（见门诊治疗）。</p>

新型冠状病毒感染，盘点6种抗新冠病毒药物！<p> </p> <p>新型冠状病毒感染，盘点 6 种抗新冠病毒药物！</p> <p> </p> <p><strong>目前，在我国上市的抗新冠病毒的药物一共有 6 种，2 种进口药，4 种国产药。</strong></p> <p> </p> <p>最早获批上市的是美国辉瑞的 Paxlovid（简称 P 药），2022 年 2 月获批的，接着 7 月批准了中国真实生物的阿兹夫定片，12 月批准了美国默沙东的莫诺拉韦胶囊，2023 年春节后 1 月 29 日同天批准了两个国产的 1 类创先药，先声药业的先诺欣(国产药）和上海旺实的民得维（国产药）。3 月 23 日批准了广州众生药业的乐睿灵。</p> <p> </p> <p><strong>1. 6 种抗新冠病毒病毒药物均要求早期使用</strong></p> <p> </p> <p>新冠病毒药物无一例外都要求在确诊以及出现症状后 2-5 天内尽快服用。阿兹夫定虽然没有明确说明，但是同理也是应该在 5 天内使用效果才好。6 种药物的适应症都是轻到中度的感染者，为什么不包含重症感染者呢？因为，感染新冠病毒急性期病程可以分为 3 段。感染后 5 天内，是第 1 阶段，突出表现为病毒高速复制增殖。抗病毒药物的作用是抑制病毒在人体内的复制和增殖。这要求要在第一阶段使用，要在出现症状后越早用效果越好。5 到 7 天后，如果病程进一步进展，就会进入到第 2 阶段，出现肺炎。患者呼吸功能受损，胸部影像学异常。如果病程再进展，大约在感染 10 天后将会进入第 3 阶段，体内发生免疫因子风暴，多种器官发生继发性损伤。可见，重症患者已进入到第 2，第 3 阶段，病理生理基础已不再是病毒本身而是炎症风暴，重症患者使用无效。所以保证抗病毒药物疗效的关键是：早发现、早启用、不要等。治疗新冠病毒感染的关键，就是在不同的阶段，用对药。</p> <p> </p> <p><strong>2. 6 种抗新冠病毒病毒药物分别作用在 2 个靶点</strong></p> <p> </p> <p>在此需要强调一点，抗病毒药并不是直接杀死病毒，只是抑制病毒的复制和增殖，杀死已有的病毒还需要靠我们自身的免疫能力。目前上市的和在研的新冠小分子抗病毒药物集中于两个靶点：</p> <p> </p> <p><strong>3CL 蛋白酶（也叫 M 蛋白酶）；</strong>新冠病毒在人体内复制时，需要先合成一大段氨基酸片段，然后依靠病毒蛋日酶把这个大片段切割成一个个功能性蛋日。3CL 蛋日酶是病毒蛋日酶 Paxlovid（P 药）、先诺欣、乐睿灵是 3CL 蛋白酶抑制剂，使病毒不能获得功能性蛋白，进而无法复制增殖。</p> <p> </p> <p><strong>RNA 聚合酶：</strong>一些核苷类似物，比如莫诺拉韦、民得维、阿兹夫定等，它们模拟病毒核糖核酸的结构，新冠病毒在复制时误把药物当成 RNA 复制底物，一旦“上当受骗”，药物便嵌入到病毒 RNA 中，病毒 RNA 链合成终止，达到抗病毒的作用。</p> <p> </p> <p> </p> <p><strong>3. 6 种抗新冠病毒病毒药物的价格</strong></p> <p> </p> <p>一个疗程费用从高到低依次为：辉瑞 Paxlovid（1790 元）、默沙东莫诺拉韦（1426 元）、先声药业的先诺欣（630 元）、上海旺实的民得维（630 元）、广州众生药业的乐睿灵（628 元）、中国真实生物的阿兹夫定片（349.3 元）。目前，进口的 2 个药物需要自费；国产的 4 个药物进入了临时医保目录，目前可医保报销。</p>

奥司他韦治疗流感的注意事项<p><strong>奥司他韦治疗流感的注意事项</strong></p> <h3>适应症：</h3> <ul> <li>用于成人甲型和乙型流感治疗（磷酸奥司他韦能够有效治疗甲型和乙型流感，但是乙型流感的临床应用数据尚不多）。患者应在第一次出现症状 48 小时以内使用（理想状态为 36 小时内）。</li> <li>用于成人甲型和乙型流感的预防。</li> </ul> <h3>用法用量：</h3> <p>磷酸奥司他韦可以与食物同服或分开口服。但对一些病人，进食同时服药可提高药物的耐受性。</p> <h4>1.流感的治疗</h4> <ul> <li>在流感症状开始的第一天或第二天就应开始治疗。</li> <li>成人和青少年：</li> <li>磷酸奥司他韦胶囊在成人和 13 岁以上青少年的推荐口服剂量是每次 75mg，每日 2 次，共 5 天。</li> <li>儿童：</li> <li>1 岁以上的儿童推荐按照下列体重-剂量服用。</li> <li>＜15kg 30mg，每日 2 次</li> <li>15～23kg 45mg，每日 2 次</li> <li>23～40kg 60mg，每日 2 次</li> <li>＞40kg 75mg，每日 2 次</li> <li>磷酸奥司他韦对 1 岁以下儿童的安全性和有效性尚未确定。</li> </ul> <h4>2.流感的预防</h4> <ul> <li>磷酸奥司他韦用于与流感患者密切接触后的流感预防时的推荐口服剂量为 75mg，每日 1 次，至少 10 天。</li> <li>同样应在密切接触后 2 天内开始用药。</li> <li>磷酸奥司他韦用于流感季节时预防流感的推荐剂量为 75mg，每日 1 次。有数据表明连用药物 6 周安全有效。服药期间一直具有预防作用。</li> </ul> <h3>特殊人群用药：</h3> <ul> <li>老年人：无需调整剂量</li> <li>肝功能不全：轻中度肝功能不全患者：治疗和预防流感时均不需要调整剂量。对于严重肝功能不全患者的安全性和药代动力学尚未研究。</li> <li>肾功能不全： <ul> <li>对肌酐清除率大于 60ml/分钟的患者不必调整剂量。</li> <li>对肌酐清除率大于 30ml/分钟但不大于 60ml/分钟者，推荐使用剂量减少为每次 30mg，每日两次，共 5 天。</li> <li>对肌酐清除率大于 10ml/分钟但不大于 30ml/分钟者，推荐使用剂量减少为每次 30mg，每日一次，共 5 天。</li> <li>对于定期血液透析患者，如果在透析间期流感症状在 48 小时内加重，可在透析开始前给予 30mg 的起始剂量。为了维持治疗水平的血药浓度，应在每次透析结束后给予 30mg 剂量。对于腹膜透析患者，建议在透析开始前给予本品 30mg，之后每 5 天给药 30mg 进行治疗。尚未研究奥司他韦在不进行透析的终末期肾病（即肌酐清除率&lt;10ml/分钟）患者中的药代动力学。因此，不能对这类患者的用药剂量提供建议。</li> </ul> </li> <li>妊娠分级 C（可能有害）、哺乳分级 L2（较安全）。</li> </ul> <h3>注意事项：</h3> <ul> <li>奥司他韦对 1 岁以下儿童治疗流感的安全性和有效性尚未确定。</li> <li>奥司他韦对 13 岁以下儿童预防流感的安全性和有效性尚未确定。</li> <li>在健康状况差或不稳定必须入院的患者中奥司他韦的安全性和有效性尚无资料。在免疫抑制的患者中奥司他韦治疗和预防流感的安全性和有效性尚不确定。</li> <li>在合并有慢性心脏或/和呼吸道疾病的患者中奥司他韦治疗流感的有效性尚不确定。</li> <li>注意严重的皮肤反应或超敏反应，如发生或怀疑出现过敏样反应，请停药并对症治疗。</li> <li>注意精神神经性不良事件：有上市后报告流感患者接受磷酸奥司他韦胶囊治疗后出现谵妄和异常行为而导致受伤，且在部分病例中出现致命结果。事件主要在儿科患者中有报道，且通常发病突然并迅速消退，本药对这些事件的影响尚未确定。</li> <li>警惕细菌感染：磷酸奥司他韦胶囊对流感病毒以外的病原体无效。而严重的细菌感染可能以流感样症状起病，也可能与流感病程共存或作为并发症发生，开药者应警惕继发性细菌感染的可能，并进行适当治疗。</li> <li>在无磷酸奥司他韦颗粒可用的情况下，不能吞咽胶囊的成人、青少年或儿童可通过打开胶囊将其内容物与少量（最多 1 茶匙）适宜甜味食品混和掩盖苦味的方法获取合适剂量的磷酸奥司他韦，甜味食品有如巧克力糖浆、低糖巧克力糖浆、玉米糖浆、焦糖酱以及红糖水。应在充分混和后将全部混和物给病人服用。混和物配制后应马上吞服。（配制方法查看具体药品说明书）</li> <li>减毒活流感疫苗（LAIV）与灭活流感疫苗：由于磷酸奥司他韦胶囊可能抑制活疫苗病毒的复制并降低 LAIV 的疗效，除非有医学指征，否则应避免在本药用药前 2 周内或给药后 48h 内使用 LAIV。磷酸奥司他韦胶囊服药期间，可在任何时间接种灭活流感疫苗。</li> <li>以下药品与磷酸奥司他韦胶囊无显著药物相互作用：当奥司他韦与阿莫西林、对乙酰氨基酚、阿司匹林、西咪替丁、抗酸剂（镁和铝的氢氧化物和碳酸钙）、金刚乙胺、金刚烷胺或华法林联合使用时，磷酸奥司他韦伴随药物都不需要调整剂量。</li> </ul>