宋斌

什么是难治性肺炎支原体肺炎？<p>肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae , MP ）通常是影响儿童身心健康的常见呼吸道疾病，今年来更是导致成年人呼吸道感染、甚至导致肺炎的重要元凶。其中有一种类型的肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia , MPP），被医生们称作“难治性肺炎支原体肺炎”（refractory mycoplas - ma pneumonia，RMPP）。那么，到底什么是RMPP ？</p> <p> </p> <p>RMPP暂时没有准确的定义，也没有彻底找到确切的发病机制。目前把普通的肺炎支原体肺炎（general mycoplasma pneumoniae pneumonia , GMPP），如果经过应用大环内酯类药物（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰螺旋霉素等同一类型药物的总称）正规治疗7天后、病人仍有发热、咳嗽等临床症状，而且复查肺部CT或胸片后、显示肺炎病情进一步加重的情况，就要考虑可能是“难治性肺炎支原体肺炎”。</p> <p> </p> <p>那么，难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）有哪些危害？</p> <p> </p> <p>首先，会导致病人发热、咳嗽症状迁延不愈，增加病人的痛苦；</p> <p> </p> <p>其次，可能会导致重症肺炎，导致肺实变、肺不张、肺外组织损害（如心肌炎、心包炎、腹泻、呕吐、肝功能损害、血小板减少、溶血性贫血、血尿、高血压、肾病综合征、肺关节综合征、皮肤红斑、虹膜炎、耳聋等），造成病情复杂难愈</p> <p>最后，可能会留下后遗症，比如支气管扩张、支气管哮喘、闭塞性支气管、肺不张等，进而导致病人的肺功能受损，以及其他的器官组织损伤。</p> <p> </p> <p>难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的治疗建议：</p> <p> </p> <p>1.       建议尽早发现病人是RMPP，并尽快调整治疗方案，例如升级抗生素，或者联用其他抗生素治疗；</p> <p> </p> <p>2.       建议及时、短期内使用糖皮质激素，可以抑制过度炎症反应、减轻病人症状、促进病灶吸收、预防和减少并发症、后遗症的产生；免疫调节治疗用药，例如丙种球蛋白等；</p> <p> </p> <p>3.       建议配合支气管镜检查和治疗。通过支气管镜检查，发现是否存在支原体耐药基因，是否存在“塑性支气管炎”，是否存在支气管内“痰栓”导致支气管阻塞等等，进而采取支气管镜灌洗治疗，以促进清除“痰栓”、促进肺实变病灶吸收好转，减少闭塞性支气管、肺不张后遗症的发生几率等等。但支气管镜是侵入性检查，费用也高，需要医师和病人反复沟通，评估利弊后再考虑是否进行。</p> <p> </p> <p>参考文献：</p> <p>Suzuki S . Konno T，Shibata C , et al .Low incidence of macrolide - re -sistant mycoplasma  pneumoniae between April 2016 and March 2017 in  akita prefecture, Japan [ J ]. Jpn J Infect Dis ,2018,71(6):477-478. DOI :10.7883/yoken. JJID .2018.170</p>

小儿结核病的诊断难点在哪儿？<p>小儿结核病特指＜3岁的儿童结核病，小儿因为免疫系统发育不成熟，无法自主排痰，无法准确言语表达，和无法有效配合医护诊治，而具有很大的诊断困难，具体表现如下。</p> <p>1. 小儿结核病症状往往不典型，也缺乏特异性，难以与普通呼吸道感染鉴别；</p> <p>2. 小儿结核病的免疫学常规辅助检查如：结核菌素试验、结核感染T淋巴细胞检测；因为小儿免疫系统发育不成熟，导致其敏感性、特异性均不高；而且也难以区分潜伏感染和活动性结核病；</p> <p>3. 小儿肺结核影像学检查与传统肺结核病的差异较大；</p> <p>4. 小儿结核病载菌量低，肺外结核病比例高，找到结核杆菌的病原学依据比较困难；</p> <p>5. 各种临床医学指南均不推荐将试验性抗结核治疗是否有效，作为儿童结核病的诊断依据；</p> <p>6. 各种人为因素也会加大诊断难度：例如部分患儿频繁转诊；部分临床医生应用了对结核菌有作用的抗生素、以及激素的不合理应用等等，导致诊断延误。</p> <p> </p>

哪些人群是潜伏结核感染的危险人群并应该治疗？<p>潜伏结核感染（LTBI）是指人体感染结核分枝杆菌（MTB）后产生持续的免疫应答，但是没有活动性结核病临床表现的一种状态。世界卫生组织曾经估算并得出结论：全世界总人口的23%，近17亿人感染了MTB。除极少数免疫低下人群感染后会短期内发病，绝大多数感染者会进入长期的潜伏感染状态。提前发现潜伏结核感染人群中，那些可能发展为活动性结核病并后果严重的高危人群，并进行结核病预防性治疗（TPT）是一件非常重要的工作。那么，哪些人群属于这样的高危人群呢？</p> <p>由世卫组织的专家组建的委员会拟定了15 个危险的群组：①活动性肺结核密切接触者；②负责肺结核病防疫卫生的工作人员和学生；③艾滋病感染者；④接受透析的患者；⑤来自结核病高发病率国家的移民；⑥启动抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、癌症患者；⑦吸毒、或使用违禁药物者；⑧囚犯；⑨无家可归的人群；⑩接受器官或骨髓移植的患者；11矽肺的患者；12糖尿病患者；13酗酒者；14吸烟者；15低体重人群。</p> <p>专家委员会对这15个危险群组进行了系统的评估，在确保预防性抗结核治疗的“利大于弊”的前提下，并且有一定的、但质量并不高的研究数据支持，还考虑到不同地区发病率和经济发达程度的不均等，最终给出的建议如下：</p> <p>1.在中等发达及发达国家，及发病率低于千分之一的地区：</p> <p>⑴ 强烈推荐： ①③④⑥⑩、11的人群应开展潜伏结核感染（LTBI）的系统检查及结核病预防性治疗（TPT）；</p> <p>⑵ 有条件的推荐：②⑤⑦⑧⑨的人群可以考虑开展LTBI的系统检查及TPT；</p> <p>⑶ 不推荐：12、13、14、15的人群，不推荐进行系统检查及治疗；除非他（她）们还被包含在上述的危险人群。</p> <p>2.在不发达国家、及发病率高于千分之一的地区：</p> <p>⑴ 强烈推荐：艾滋病感染者，无论是否密切接触过活动性肺结核，无论LTBI的系统检查结果如何，只要不是活动性结核病者，均应该接受结核病预防性治疗（TPT）；</p> <p>⑵ 强烈推荐：密切接触过活动性肺结核，但未发现患病的＜5岁的儿童，无论LTBI的系统检查结果如何，均应该接受结核病预防性治疗（TPT）；</p> <p>⑶ 有条件的推荐：不是艾滋病患者，并且密切接触过活动性肺结核，但未发现患病的≥5岁的儿童，可以考虑开展潜伏结核感染（LTBI）的系统检查，是否需要结核病预防性治疗（TPT）由专业人员评估后决定。</p> <p>最后，委员会还明确指出，结核病预防性治疗（TPT）一定不能用于活动性结核病患者，这将会导致病情迁延不愈和耐药性的出现。</p> <p>附注说明: 尽管证据质量低或极低，世卫组织的专家们作出强烈推荐的基本原理是基于进展为活动性结核病的强烈判断以及高危人群治疗的益处要高于潜在的损害。同样的，委员会作出的有条件的推荐首先是因为证据质量较弱和执行上的考虑。</p> <h5> </h5> <h5>参考文献：</h5> <h5>[1]Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries. Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1563-76. doi: 10.1183/13993003.01245-2015. Epub 2015 Sep 24. PMID: 26405286; PMCID: PMC4664608.</h5> <h5>[2]WHO operational handbook on tuberculosis ( module 1 prevention ): tuberculosis preventive treatment [ DB / OL ]. Geneva : World Health Organization ,2020[2020-09-14]https://apps. who . int / iris / bitstream / handle /10665/3315259789240002906- eng . pdf .</h5>

如何预防结核病的母婴传播？<p>结核病在世界范围内仍然是一个严重的公共卫生问题。肺结核在孕妇中发病率较高。在结核病高负担国家，妊娠和产后妇女活动性肺结核的患病率高于60人/10万。同时，结核病是世界范围内儿童死亡和患病的主要原因之一。一旦感染结核杆菌，幼儿尤其婴儿出现结核病情进展的风险，特别是血行播散型结核病和结核性脑膜炎的风险高。越幼小的婴儿，越是免疫不成熟，越可能被传染结核病。因此，如何预防患肺结核的母亲将结核病传播给新生儿应该引起足够的重视。那么，如何预防结核病的母婴传播？</p> <p>1.孕前筛查</p> <p> <br />充分认识到青年妇女不孕不育的一部分病因是结核感染所致；对于这部分人群，应常规进行结核感染的筛查；</p> <p>2.高度警惕、早期发现</p> <p> <br />妊娠期妇女，一旦出现体重减轻、发热、咳嗽≥3周，乏力、咯血、胸痛、盗汗、气短等症状，经对症、营养等治疗后无好转的人群；或者，B超观察发现胎儿发育迟缓、或出现早产征兆的人群，要进行结核感染的筛查；</p> <p>3.对母亲的正确应对</p> <p> <br />妊娠早期（＜12周）发现孕妇患活动性结核病的人群，如没有必须坚持继续妊娠的理由，建议终止妊娠并抗结核治疗。</p> <p>妊娠中晚期（＞12周）发现孕妇为活动性结核病，世界卫生组织建议孕妇继续妊娠，并应一经确诊即开始抗结核治疗。首选的治疗方案是异烟肼（H）、利福平(R)和乙胺丁醇(E)的组合。世界卫生组织建议孕妇常规使用吡嗪酰胺(Z)， 但由于缺乏使用吡嗪酰胺的安全数据，在美国对孕妇使用吡嗪酰胺尚未获得批准。最终建议由专科医师决定是否使用吡嗪酰胺(Z)，如果使用包含吡嗪酰胺(Z)的方案，则治疗时间为6个月，即2HRZE/4HR；如果使用不包含吡嗪酰胺(Z)的方案，则治疗时间为9个月，即3HRE/6HR。以上的四种药物均可以配合母乳喂养。链霉素因为可以损害婴儿的听神经而禁止使用。如果出现一线抗结核药物耐药的情况，那么二线抗结核药物需要慎重权衡风险和收益。因为大多数二线药物可能会对胎儿产生有害影响。耐药结核治疗的持续时间需延长至18～24个月。</p> <p>分娩期妇女发现患活动性结核病，如新生儿同时患有结核病， 则母、婴均应立即治疗，无需隔离，继续母乳喂养， 但母亲应佩戴口罩直至母亲经抗结核治疗并确定不具备传染性后，方可停止佩戴口罩。如新生儿经Apgar评分、结核感染筛查等因素判断为健康儿，则应该予以母婴隔离，人工喂养，直至母亲经抗结核治疗确定不具备传染性后，方可解除隔离。</p> <p>4.对新生儿或婴儿的正确应对</p> <p> <br />母亲在妊娠期间未发现患活动性结核病者，新生儿出生后，初步视为无结核感染的健康婴儿。但在产后数周、乃至数月后发现母亲患活动性结核病。此类婴儿应该在第一时间进行结核感染的筛查，根据症状、体征及检测结果，分别归入：①可能无结核感染（无异常症状及体征，TST或IGRAS阴性）；②潜伏结核感染（无异常症状及体征，TST或IGRAS阳性，胸片未见异常）；③疑诊结核病（有异常症状及体征， TST或IGRAS阴性或者阳性，胸片可见异常）；④确诊结核病这四类中的某一类。</p> <p>如婴儿＜3月龄，属于①②，应预防性抗结核治疗；属于③④，应给予标准抗结核方案治疗。<br />如3月≤婴儿＜1岁，属于①，应1岁以内每6个月复测TST，并尽可能每年进行复测。如复测始终TST＜10mm，并排除免疫缺陷，则可明确为未感染结核病，继续观察，无需用药；属于②，应预防性抗结核治疗；属于③④，应给予标准抗结核方案治疗。</p> <p>小结</p> <p> <br />由于婴儿结核病的特殊性，难于诊断，后果严重，尤其应强调预防和阻断家庭结核传播的重要性。而妊娠及产后妇女具有结核易感的特点，因此，对婴儿结核感染预防及治疗的措施，应该从母亲准备妊娠即开始进行。</p>